BraNŻOWY PRZEGLĄD NAUKI
Odcinek 13
O. Urquhart, M.P. Tampi, L. Pilcher. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. Journal of Dental Research, 5 Październik 2018.
https://doi.org/10.1177/0022034518800014
Przegląd systematyczny odnośnie nieodtwórczego leczenia próchnicy. Czyli co można zrobić i jaka jest tego skuteczność, jeśli nie chcemy lub nie możemy sięgać po wiertło.
Próchnica w tym badaniu jest dzielona na zmiany z utratą i bez utraty tkanek. Próchnica bez utraty tkanek to klasyczna próchnica początkowa, np. w postaci białych plam, odwapnień. Dalsza utrata minerałów z takiego miejsca prowadzi do próchnicy z utratą tkanek, czyli po prostu – dziury w zębie. Dużo trudniejszą próchnicą do zatrzymania jest ta z utratą tkanek, dlatego, że we wszystkich zagłębieniach będzie powstawać biofilm, będąc jednocześnie trudniejszym do oczyszczenia w takich miejscach.
Wyniki wyszły następująco:
– połączenie laków szczelinowych i 5% lakieru fluorkowego było najskuteczniejsze w zatrzymaniu zmian próchnicowych bez utraty tkanek na powierzchniach okluzyjnych, zarówno w zębach mlecznych i stałych (umiarkowana wiarygodność)
– połączenie infiltracji żywicą i 5% lakieru fluorkowego było najskuteczniejsze w zatrzymywaniu próchnicy bez utraty tkanek dla powierzchni stycznych w zębach mlecznych i stałych (niska wiarygodność)
– pasta do zębów lub żel z 5000 ppm fluoru okazały się najskuteczniejsze w zatrzymywaniu próchnicy na powierzchni korzenia, zarówno bez, jak i z ubytkiem tkanek, w zębach stałych (niska wiarygodność)
– lakier fluorkowy 5% bardzo skuteczny w zatrzymywaniu i odwracaniu zmian próchnicowych bez ubytku tkanek na powierzchniach językowych i przedsionkowych (niska do umiarkowanej wiarygodności)
– stosowanie żelu 1,23% APF z instruktażem okazało się efektywne dla powierzchni językowych i przedsionkowych, ale dopiero przy dłuższej obserwacji (12 miesięcy i powyżej) (umiarkowana wiarygodność)
– przy bardziej zaawansowanych zmianach z utratą tkanek, najskuteczniejszy jest roztwór 38% SDF (diaminofluorek srebra, np. Riva Star).
Najskuteczniejsze jest nakładanie dwa razy do roku (umiarkowana do wysokiej wiarygodności)
Do działań niepożądanych należało występowanie czarnych plam, bólu zębów/dziąseł, opuchlizna oraz anemizacja dziąseł, gorzki smak.
Pełny tekst – https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0022034518800014
A. Scannapieco, E. Gershovich. The prevention of periodontal disease—An overview. Periodontology 2000, 25 Sierpień 2020.
https://doi.org/10.1111/prd.12330
Podsumowanie aktualnej wiedzy naukowej odnośnie zapobiegania zapaleniu przyzębia.
Warto na wstępie podkreślić, że większości schorzeń dotyczących jamy ustnej – zapaleniu dziąseł i przyzębia, próchnicy, nowotworom jamy ustnej – da się zapobiegać. Wdrażając obecnie funkcjonujące protokoły, da się im zapobiec u większości populacji. Choć jednak dużo z tych protokołów w teorii jest prostych, ciężko je wdrożyć na poziomie ogólnokrajowym/ogólnoświatowym.
Etiologia zapalenia przyzębia:
– w większości przypadków jest to wzajemny wpływ tkanek przyzębia na mikroflorę w postaci biofilmu (co warto podkreślić, obecnie naukowo płytka nazębna, to nic innego jak biofilm widoczny gołym okiem).
– w biofilmie współoddziałują na siebie różne bakterie, ale również (w mniejszym stopniu) wirusy, grzyby i pasożyty. Ich dalsze namnażanie prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, który może prowadzić nawet do utraty zębów.
– w pierwszej kolejności należy dążyć do eliminacji biofilmu, a w drugiej, do redukcji stanu zapalnego
– pomimo wiedzy, że konkretne grupy bakterii wywołują zapalenie przyzębia, uważa się, że inne czynniki pełnią równie istotną, lub nawet ważniejszą rolę, szczególnie w przypadkach ostrego i/lub trudnego do leczenia zapalenia przyzębia.
– w odpowiedzi na zapalenie, reaguje układ odpornościowy i poprzez działanie neutrofili zwiększa produkcję cytokin prozapalnych, metaloproteinaz macierzy (MMP) oraz reaktywnych form tlenu, co prowadzi do stresu oksydacyjnego i niszczenia tkanek przyzębia
– jednym z obecnych podejść w związku z powyższym jest leczenie zapalenia przyzębia jako zapobieganie stresu oksydacyjnego, co w teorii ma zapobiec progresji zapalenia przyzębia. Jako przykład podaje się stosowanie Resweratrolu
Zapobieganie zapaleniom przyzębia:
– dzielimy tutaj na zapobieganie powstaniu oraz zapobieganie postępowi choroby przyzębia.
– jako odnośniki stosuje się wskaźniki GI (gingival inflammation), BS (bleeding score), PI (plague index) oraz głębokość kieszonek (PD – pocket depth).
– najskuteczniejsze w zapobieganiu jest miejscowe stosowanie chlorheksydyny wraz z oczyszczaniem szczoteczkami międzyzębowymi. Działają one korzystanie na wszystkie cztery powyższe odnośniki
– w drugiej kolejności korzystny wpływ mają CPC (chlorek cetylopirydyniowy), płukanki z eterycznymi olejkami oraz używanie szczoteczek elektrycznych.
– nie ma silnych dowodów wspierających skuteczność nitkowania, probiotyków, NLPZ i suplementów
– mechaniczne oczyszczanie zębów jest ciągle uznawane, jak bardzo mocno udokumentowane w prewencji zapaleń przyzębia
– jako nowe ścieżki zapobiegania rozważa się stosowanie naturalnych produktów, stosowanie w jamie ustnej preparatów przeciwbakteryjnych o przedłużonym uwalnianiu, a także probiotyki.
Zapobieganie periimplantitis:
– znaczący odsetek implantów jest zagrożony zapaleniem okołowszczepowym (szacuje się, że 43% w Europie i 22% w obu Amerykach)
– zapobieganie jest bardzo zbliżone do zapobiegania zapaleniom przyzębia. Wskazana jest również profesjonalna higienizacja co 3 miesiące u każdego posiadacza implantów.
– dokładne omówienie w artykule – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/prd.12335?af=R
– leczenie periimplantitis w większości przypadków daje efekty krótkoterminowo, z dużymi skłonnościami do nawrotów i/lub utrzymywania się zapalenia
Palenie tytoniu:
– szczególnie niebezpieczne w postaci papierosów
– wpływ niekorzystnie zarówno poprzez działanie na układ immunologiczny, jak i na aktywność biofilmu
– zalecane jest rzucenie palenia u osób z paradontozą
– korzystanie z różnych używek (alkohol, tytoń, narkotyki) może się kumulować pod kątem negatywnego wpływu na przebieg zapalenia przyzębia
– nie jest obecnie jeszcze wystarczająco zbadany wpływ nowych form palenia (vaping) na przebieg zapalenia przyzębia
Wizyty kontrolne:
– profesjonalne oczyszczenie zębów z biofilmu, instruktaż higieny oraz upewnienie się co do właściwych zachowań prozdrowotnych pacjenta (np. omawiane wcześniej rzucenie palenia)
– mają one bardzo ważny wpływ na skuteczność prowadzonego leczenia periodontologicznego
– u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem przyzębia, zalecane są wizyty co 2-4 miesiące
– więcej w artykule – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/prd.12340
Obiecujące terapie:
– prowadzi się obecnie badania odnośnie wpływu zielonej herbaty, aloesu oraz triphali w zapobieganiu chorobom jamy ustnej.
– wyniki są obiecujące, następuje zmniejszenie ilości płytki nazębnej, jednak nie jest jeszcze znany mechanizm działania
– konieczne są randomizowane badania w celu zrozumienia wpływu ww. naturalnych produktów na przyzębie oraz wypracowania konkretnych rekomendacji
Biologiczne metody – probiotyki i szczepionki:
– probiotyki mogą odwracać spowodowane zapaleniem uszkodzenia nabłonka, poprzez wpływ na białka strukturalne
– dodatkowo poprzez namnażanie zmniejszają dostępne pożywienie dla szkodliwych bakterii, hamując w ten sposób ich wzrost
– bakterie probiotyczne wytwarzając kwasy mlekowy i octowy działają hamująco na bakterie gram ujemne
– mogą wpływać na zmniejszanie odpowiedzi prozapalnej, skutkującej uszkodzeniem tkanek przyzębia, jednocześnie zwiększając działanie innych ścieżek odpowiedzi immunologicznej, zmniejszających wzrost i zjadliwość patogenów związanych z zapaleniem przyzębia
– trwają również prace nad szczepionkami na paradontozę, które miałyby głównie celować w gram ujemne drobnoustroje
– więcej w artykule – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/prd.12343
Jako podsumowanie, obecna wiedza umożliwia we względnie prosty sposób zapobiegać chorobom przyzębia. To co jednak mocno kuleje, to profilaktyka, głównie na poziomie ogólnokrajowym. Konieczne jest też bardziej indywidualne podejście do pacjentów podczas instruktaży higieny oraz zachęcania pacjenta do prozdrowotnych zachowań.
Abstrakt – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/prd.12330
Boschini, L., Melillo, M., & Berton, F. (2020). Long term survival of mature autotransplanted teeth: A retrospective single center analysis. Journal of Dentistry, 103371.
doi:10.1016/j.jdent.2020.103371
Badanie retrospektywne, odnośnie autrotransplantacji zębów. Jest to dobrze udokumentowana metoda, która jest alternatywą dla implantów czy mostów, w przypadku źle rokujących zębów.
W przypadku transplantacji zębów, Tsukiboshi wyróżnia tutaj trzy podstawowe typy:
– transplantację wewnątrzzębodołową, czyli repozycja danego zęba (podniesienie, obrócenie, lub ekstruzja)
– konwencjonalną replantację, czyli umieszczenie zęba w zębodole pozostawionym po innym, usuniętym zębie
– intencjonalną replantację, czyli wyjęcie zęba z zębodołu, przeleczenie go kanałowo i umieszczenie go z powrotem w jego pierwotnym zębodole
Inne zmienne mogą dotyczyć stopnia zakończenia rozwoju wierzchołka, czy rodzajów zębodołu. W tym drugim przypadku wyróżniamy:
– świeży zębodół poekstrakcyjny
– odroczony zębodół poekstrakcyjny
– sztucznie wytworzony zębodół
Pomimo dobrego stopnia integracji implantów zarówno w wygojonej kości, w zębodole poekstrakcyjnym, czy odbudowanej kości, to należy pamiętać o ryzyko wystąpienia periimplantitis, co może wpływać na długotrwały sukces leczenia implantologicznego.
Jako najczęstsze sytuacje, gdzie autotransplantacja zęba jest brana pod uwagę, są:
– niezakończony wzrost kostny
– planowane leczenie ortodontyczne
– brak funduszy na leczenie implantologiczne
Trzeba jednak pamiętać, że musi być obecny w jamie ustnej ząb, który będziemy przeszczepiać, żeby taki zabieg mógł się w ogóle odbyć. Najczęstsze wskazania do tego typu zabiegu to utrata pojedynczego zęba w wyniku urazu, leczenia zachowawczego lub endodontycznego, ale również w wyniku stanów zapalnych związanych z chorobą przyzębia czy zmianą okołowierzchołkową. Wskazaniem jest również wrodzony brak zęba lub inne przyczyny pojedynczych braków.
Do największych plusów autotransplantacji należą:
– żywa ozębna
– adaptacyjna erupcja transplantowanego zęba
– zachowanie wyrostka zębodołowego (dzięki ozębnej, zachowanie tzw. bundle bone)
– możliwość przesuwania ortodontycznego takiego zęba
Wszystkie te plusy są związane właśnie z obecnością ozębnej, dlatego najbardziej niepożądanym objawem po autotransplantacji jest jej obumarcie. Może to prowadzić do ankylozy, resorpcji zewnętrznej korzenia, zwiększonej ruchomości zęba oraz utraty przyczepu łącznotkankowego.
Jest to leczenie najczęściej wykorzystywane u młodszych pacjentów leczonych ortodontycznie. Wykorzystanie zębów bez zakończonego rozwoju wierzchołka korzenia, pozwala na zachowanie ich żywotności. W przypadku zębów z zakończonym rozwojem, konieczne jest ich leczenie kanałowe w krótkim czasie po przeszczepie.
W tym badaniu sprawdzano odsetek zabiegów zakończonych sukcesem i przeżywalnością zębów po autotransplantacji, z obserwacją aż do 15 lat od zabiegów, wykonanych przez tego samego lekarza. Jako sukces podaje się w pełni funkcjonujący ząb, jako przetrwanie funkcjonujący ząb, ale z komplikacjami (np. resorpcja, kieszonki przyzębne itp.) oraz utrata zęba jako niepowodzenie leczenia.
Próba mała, bo 20 pacjentów, z czego 6 dotyczyło dolnych szóstek, 9 dolnych siódemek, 2 górnych szóstek, 3 górnych siódemek. Zębami dawczymi były ósemki, poza jednym przypadkiem, gdzie wykorzystano ząb 37.
Przy średnim czasie obserwacji 12 lat, 80% autotransplantacji zakończyło się sukcesem, a w 95% zęby przetrwały.
Dla implantów przy 5-letniej obserwacji przeżycie wynosi 96,3%, ale warto podkreślić, że nie jest to jednoznaczne z sukcesem, szczególnie w przypadku strefy estetycznej.
W jednej z ostatnich metaanaliz, odsetek przetrwania dla autotransplantowanych zębów wyniósł 89,1%. Jednak wciąż jeszcze jest zbyt mało badań w tym temacie, aby wyciągane wnioski można było uznać za wysoko wiarygodne.
Podkreśla się też, że sztywne szynowanie prowadzi do ankylozy, ze względu na uniemożliwienie przyzębiu i włóknom ozębnej na wykonywanie fizjologicznych ruchów. Ankyloza pojawia się jednak zwykle po ponad 2 latach od autotransplantacji.
W jednym z ostatnich przeglądów systematycznych, wykazano, że w przypadku zębów z niezakończonym rozwojem wierzchołka, odsetek sukcesu autotransplantacji wzrasta do ponad 95%.
Po autotransplantacji pacjenci byli kontrolowani po 15 dniach, 1, 3 i 6 miesiącach. Po 15 dniach od zabiegu, pacjenci czuli dyskomfort w sytuacjach nagryzienia autotransplantowanym zębem na jedzenie. Z kolei po 30 dniach pacjenci mogli już przeżuwać każdy rodzaj jedzenia tym zębem. Zaleca się pacjentom przez pierwsze 30 dni od zabiegu nie nagryzać nic przeszczepianym zębem. 100% pacjentów, którzy poddali się temu zabiegowi, byli w pełni usatysfakcjonowani z efektu leczenia.
Jako podsumowanie, jest to metoda, którą warto rozważyć w przypadku pacjentów, których nie stać na leczenie implantologiczne lub u młodych pacjentów z niezakończonym rozwojem kostnym. Szczególnie, jeśli mamy do dyspozycji zęby dawcze (np. ósemki) z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni.
Pełen tekst artykułu – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300571220301172
Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki
Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl
Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ