Are <7-mm long implants in native bone as effective as longer implants in augmented bone for the rehabilitation of posterior atrophic jaws? A systematic review and meta-analysis, 10.2020, Iezzi G., Felice P., Piatelli A., Clinical Implant Dentistry and Related Research 22-5.
https://doi.org/10.1111/cid.12946

Bardzo aktualny przegląd systematyczny i metaanaliza – bo z października tego roku. Porównanie skuteczności wszczepiania krótkich implantów (poniżej 7mm) w kość własną pacjenta, względem dłuższym implantów wprowadzanych w kość augmentowaną. Dodatkowo ocena, czy ilość kości ma znaczenie dla przetrwania krótkich i bardzo krótkich implantów.

Bardzo praktyczny temat od strony implantologicznej, czyli co jest lepszym rozwiązaniem dla pacjenta z częściowymi zanikami kości w odcinkach bocznych.

Jak powszechnie wiadomo, po utracie zębów, wskutek urazów lub obecności zmian zapalnych, jak i przy samym usunięciu, zanika nam kość. Dzieje się tak zarówno w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym, jak i na wysokość. W przypadku zaników stosuje się różnego rodzaju zabiegi odtwarzające kość:

– podniesienie dna zatoki szczękowej
– GBR (Guided Bone Regeneration), czyli sterowaną odbudowę kości przy pomocy różnych technik
– odbudowę z wykorzystaniem bloków kostnych
– osteogenezę dystrakcyjną

Z wykorzystaniem tych metod, według badań sukces implantacji w odbudowywanych miejscach wynosi ponad 90% w długofalowych obserwacjach.

Tego typu zabiegi są jednak związane również z pewnymi minusami:

– zwiększony koszt i czas leczenia
– ryzyko infekcji
– ryzyko nieprzyjęcia się przeszczepu
– zapalenie zatok
– niepełny efekt końcowy odbudowy
– mocno zależne od umiejętności operatora
– (dodam od siebie, że również większy problem z uzupełnieniami tymczasowymi)

Dzięki usprawnieniom technologicznym, obecnie implanty krótsze niż 10mm są realną alternatywą dla zabiegów regeneracyjnych. Według badań, w porównaniu do implantów 10mm i dłuższych stosowanych wraz z augmentacją dają:

– zmniejszenie odsetka biologicznych komplikacji
– krótszy czas pacjenta na fotelu
– lepsze odczucia pacjenta z procesu leczenia

Do minusów krótkich implantów należą mniejsza możliwość korekcji łoża implantu w przypadku odchylenia od pożądanej osi podczas zabiegu, a także gorszy ogólny efekt estetyczny, ze względu na zwiększoną wysokość prac protetycznych. Wynika to z braku odtwarzania defektów kostnych, przez brak augmentacji.

Nie jest też jednoznaczna definicja krótkiego implantu. Kiedyś uznawało się za nie implanty 10mm lub krótsze. Obecnie część autorów za krótkie implanty uznaje to o długości 6mm lub krótsze , inni 7mm i krótsze, jeszcze inni pozostają przy definicji 10mm i krótszych. Jest jednak ogólna tendencja do uznawania implantów 6mm i krótszych za krótkie lub bardzo krótkie.

W badaniu uwzględniono ponad 1300 implantów wszczepionych u ponad 800 pacjentów. Sprawdzano sukces implantacji na kontrolach po 1, 3 i 5 latach. W badaniu krótkie implanty to te o długości <7mm. Najkrótsze implanty uwzględnione w badaniach to 4mm.

Zanik kości brzeżnej:

– przy krótkich implantach mniejszy zanik kości brzeżnej w porównaniu do standardowych implantów.
– szczególnie mały zanik przy implantach krótszych niż 6mm
– różnice były istotne statystycznie

Odsetek przetrwania implantów:

– brak różnic statystycznych w przetrwaniu implantów między krótkimi i długimi implantami, niezależnie od porównywanego okresu (1, 3, 5 lat)

Komplikacje:

– istotne statystycznie różnice w komplikacjach, na korzyść krótszych implantów (miały mniej powikłań) w przypadku okresu 1 i 3 lat
– brak istotnych statystycznie różnic w okresie 5-letnim (trzeba też wziąć pod uwagę, że znacznie mniejsza liczba badań uwzględniała okres 5-letni)

Nie znaleziono istotnych statystycznie korelacji pomiędzy:

– długością implantu i zanikiem kości brzeżnej
– długością implantu i przetrwaniem implantu
– średnicą implantu i zanikiem kości brzeżnej
– średnicą implantu i przetrwaniem implantu

Co ważne, dla implantów krótszych niż 5 mm jest na razie zbyt mało długoterminowych badań i dowodów ich skuteczności. Co ciekawe, stosunek długości korony do implantu nie miał wpływu na zanik kości brzeżnej, pomimo przytaczania tej zależności w wielu badaniach ze względów biomechanicznych. Szczególnie, jak wziąć pod uwagę fakt, że przy krótkich implantach mamy nie tylko krótszy implant, ale też przez brak odbudowy kości i odtworzenia defektu – dłuższą koronę.

W podsumowaniu podkreśla się, że implanty o długości 5 i 6mm są bardzo dobrą alternatywą dla uzupełnień na implantach w odcinkach bocznych przy zanikach kostnych. Dobrze udokumentowana w badaniach z 5-letnimi obserwacjami jest zarówno przewaga związana z mniejszym zanikiem kości brzeżnej, jak i podobny odsetek powodzeń względem standardowych implantów.

Abstrakt: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cid.12946

Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: A systematic review and meta‐analysis. 2020. Cushley, S., Duncan, H., Lappin, M., Chua, P., Elamin, A., Clarke, M., & El‐Karim, I. International Endodontic Journal.
doi:10.1111/iej.13449 

Przegląd systematyczny i metaanaliza odnośnie skuteczności różnych metod postępowania przy próchnicowym obnażeniu miazgi w zębach stałych.

Zachowanie żywotności miazgi jest bardzo ważne dla długoterminowego przetrwania zębów. Najczęstszą przyczyną obumarcia miazgi są głębokie zmiany próchnicowe. Przy tradycyjnym podejściu tego typu zmiany oczyszcza się poprzez całkowite usunięcie tkanek próchnicowych, jednak we współczesnych badaniach coraz więcej dowodów świadczy na korzyść częściowego (selektywnego) usuwania próchnicy. Takie podejście pozwala zmniejszyć ryzyko obnażenia miazgi, jednocześnie zwiększając szansę na zachowanie jej żywotności.

Pomimo wiedzy o większej skuteczności takiego podejścia, wciąż powszechne jest rutynowe, całkowite oczyszczenie próchnicy i nie jest to traktowane jako nadmierne leczenie („overtreatment”). Dlatego obnażenia miazgi są powszechną sytuacją przy braku lub łagodnych objawach. Co więcej, mogą wystąpić nawet przy selektywnym oczyszczaniu próchnicy.

Przy próchnicowym obnażeniu miazgi, można zastosować metody leczenia od najmniej inwazyjnych, czyli pokrycia bezpośredniego miazgi, przez częściowe lub całkowite usunięcie miazgi komorowej (pulpotomię), aż do metod bardziej radykalnych, czyli pulpektomii i leczenia kanałowego.
Tradycyjnie leczeniem z wyboru jest leczenie kanałowe, pomimo radykalności i wyższej trudności procedury. Pulpotomia jest mniej inwazyjna i ma wysoki odsetek powodzenia, szczególnie w przypadku odwracalnego zapalenia miazgi jako początkowej diagnozie.

Przykrycie bezpośrednie miazgi jest bardziej zachowawczą procedurą, opierającą się na działaniu biologicznie aktywnego preparatu położonego bezpośrednio na zranioną miazgę. Wpływa on na odpowiedź miazgi i prowadzi do wytworzenia mostu zębinowego, który zabezpiecza żywotność miazgi. Metoda ta jest badana od wielu lat, jednak dopiero odkrycie materiałów bardziej aktywnych biologicznie doprowadziło do znacznego zwiększenia jej skuteczności. Mowa tutaj o MTA, Biodentynie oraz cementach zawierających krzemiany wapnia. U dzieci i młodych osób wykazano wysoką skuteczność bezpośredniego przykrycia miazgi, klinicznie i radiologicznie.

Wyniki dla skuteczności bezpośredniego przykrycia miazgi:

– odsetek powodzeń po 6 miesiącach wynosił odpowiednio 74% (wodorotlenek wapnia), 91% (MTA) i 96% (Biodentyna)
– odsetek powodzeń po 12 miesiącach wynosił odpowiednio 65% (wodorotlenek wapnia), 86% (MTA) i 86% (Biodentyna)
– odsetek powodzeń po 2-3 latach wynosił odpowiednio 59% (wodorotlenek wapnia), 84% (MTA) i 86% (Biodentyna)
– odsetek powodzeń po 5 latach wynosił odpowiednio 56% (wodorotlenek wapnia) i 81% (MTA)

Nie ma obecnie konsensusu (European Society of Endodontology, 2019) odnośnie rekomendowanego postępowania przy próchnicowym obnażeniu miazgi. Według badań zalecane jest selektywne opracowanie próchnicy w przypadku głębokiej próchnicy, w celu uniknięcia obnażenia miazgi. Z kolei w przypadku obnażenia  zalecane jest postępowanie zachowawcze, spośród którego najmniej inwazyjnym i jednocześnie najprostszym jest bezpośrednie przykrycie miazgi.

W badaniach nie wykazano istotnej statystycznie różnicy między zastosowaniem MTA i Biodentyny, jednak przy dłuższych obserwacjach jest gorsze rokowanie przy zastosowaniu wodorotlenku wapnia. Skuteczność bezpośredniego pokrycia miazgi z wykorzystaniem MTA jest porównywalne z pośrednim przykryciem miazgi, pulpotomią częściową i całkowitą.

Trwają dyskusję nad wpływem wieku na skuteczność przykrycia bezpośredniego miazgi i choć nie stwierdzono jednoznacznie różnicy związanej z wiekiem, to zachodzące z wiekiem zmiany w zdolnościach regeneracyjnych miazgi sugerują, że taki związek może istnieć.

Pełen tekst artykułu – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/iej.13449