BraNŻOWY PRZEGLĄD NAUKI 

Odcinek 16

European Society of Endodontology (ESE) developed by: F. Duncan  K. M. Galler  P. L. Tomson  S. Simon  I. El‐Karim  R. Kundzina  G. Krastl  T. Dammaschke  H. Fransson  M. Markvart  M. Zehnder  L. Bjørndal. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp, International Endodontic Journal Vol 52, Issue 7, 2019.

https://doi.org/10.1111/iej.13080

Zaczynamy od rekomendacji European Society of Endodontology (ESE) odnośnie postępowania z głęboką próchnicą w zębach stałych. Są dość krótko i konkretnie przygotowane z otwartym dostępem, więc polecam przeczytać również całość.

Ogólnie:
– wywiad, badanie, testy elektryczne i na zimno oraz zdjęcia punktowe jako standard w diagnozowaniu zaawansowania problemu (rozróżnianie na odwracalne i nieodwracalne zapalenie miazgi)
– nie zalecane CBCT jako rutynowa diagnostyka przy pierwotnym problemie
– niezależnie czy jest obnażona miazga czy nie, zalecana odpowiednia aseptyka, łącznie z dezynfekcją zęba oraz leczeniem w koferdamie w każdym przypadku głębokiej próchnicy.

Unikanie obnażenia miazgi:
– obecnie nie jest zalecane całkowite oczyszczenie próchnicy (!)
– zalecane przy odwracalnym zapaleniu miazgi
– większa przewidywalność przy ubytkach jednopowierzchniowych
– selektywne oczyszczanie próchnicy jednoetapowe (na brzegach ubytku oczyszczenie do twardej zębiny, a w części dokomorowej do miękkiej lub zbitej, w zależności od stopnia zaawansowania próchnicy. Następnie szczelne wypełnienie ubytku wypełnieniem ostatecznym)
– etapowe oczyszczanie próchnicy – stepwise excavation (oczyszczenie do twardej zębiny na brzegach ubytku, a dokomorowo do zębiny miękkiej. Następnie założenie wypełnienia tymczasowego na okres 6-12 miesięcy, a po tym czasie doczyszczenie do zębiny zbitej i założenie wypełnienia ostatecznego)

Próchnicowe obnażenie miazgi:
– zalecane przykrycie bezpośrednie miazgi, pulpotomia lub pulpektomia
– pulpotomia lub przykrycie bezpośrednie przy bezobjawowej miazdze lub przy objawach charakterystycznych dla odwracalnego zapalenia
– przy bardzo głębokiej próchnicy zalecana praca w powiększeniu, dodatkowe płukanie z dezynfekcją oraz wykorzystanie MTA
– jeśli miazga z zapaleniem nieodwracalnym, praca bez koferdamu lub zainfekowane narzędzia, zalecane wykonanie pulpektomii (ekstyrpacji)

Materiały przy żywej miazdze:
– przy pokryciu pośrednim na najgłębiej położoną zębinę – szkło-jonomer lub hydraulic calcium silicate cement (HCSC), z których MTA jest jako najczęściej stosowane i znane
– przy pokryciu bezpośrednim, na miazgę po pulpotomii częściowej lub całkowitej – HCSC (MTA), następnie założone wypełnienie ostateczne

Kontrole po zabiegach:
– po 6 i 12 miesiącach w połączeniu z wywiadem i zdjęciami punktowymi
– w przypadku utrzymujących się objawów dalsze kontrole w regularnych odstępach
– kontynuowanie testowania reakcji zęba na prąd i zimno, pamiętając, że zęby po całkowitej pulpotomii nie będą wykazywały reakcji

Podsumowując jest to kolejne badanie i rekomendacje, które zalecają rezygnację z całkowitego oczyszczania próchnicy w głębokich ubytkach, klasyfikując je wręcz jako „overtreatment”.  

Pełny tekst  – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/iej.13080

Xiaodong Wang, Xin Shu, Yingbin Zhang, Bin Yang, Yutao Jian, Ke Zhao. Evaluation of fiber posts vs metal posts for restoring severely damaged endodontically treated teeth: a systematic review and meta-analysis. Quintessence International. 01/2019
DOI: 10.3290/j.qi.a41499

W przypadku mocno zniszczonych zębów czasem kluczową decyzją odnośnie podjęcia leczenia kanałowego jest możliwość wykonania trwałej odbudowy. Obecnie często jako mniej zachowawczą alternatywę dla leczenia takich zębów stosuje się implanty. Jednak według wyników przeglądy systematycznego, mocno zniszczone, ale właściwie wyleczone zęby wykazują zbliżoną przeżywalność do implantów w okresie długoterminowym (ponad 15-letnim). Jest to więc tańsza, rozsądna alternatywa względem implantów dla pacjentów.

Zęby po leczeniu kanałowym są bardziej kruche i podatne na złamania. Dlatego przy zębach ze znaczną utratą tkanek, zalecane jest stosowanie wkładów, aby zwiększyć ich odporność na złamania i zwiększyć retencję odbudowy.

Biorąc pod uwagę badania, obecnym złotym standardem są wkłady lane z metali szlachetnych, dając większy odsetek powodzeń leczenia oraz zapewniając większą odporność na złamania od wkładów z włókna szklanego.

Jednocześnie należy podkreślić, że przy wkładach lanych znacznie częściej zdarzają się pionowe złamania korzenia, w porównaniu do złamań poziomych lub skośnych w przypadku wkładów z włókna szklanego. W tych ostatnich też częściej złamania zlokalizowane są w obrębie korony lub na granicy korony z korzeniem.

Większa ilość zębiny istotnie wpływa na długotrwały sukces leczenia, jednocześnie przy wystarczającej ilości tkanek koronowych, zastosowanie wkładów nie zwiększało przeżywalności takich zębów.

Z badań wynika, że jeśli mamy zachowane 2-4 ściany zęba, nie jest zalecane stosowanie wkładów. Jeśli nie mamy ścian lub mamy ją tylko jedną, ze względu na poprawę retencji oraz zwiększenie odporności na złamania – zalecane jest zastosowanie wkładu. Bardzo istotna jest też obecność ferrule, czyli obręczy tkanek (najczęściej zębiny) wystającej około 1-2 mm ponad dziąsło. Zęby bez lub z częściowym ferrule wykazywały gorsze rokowanie.

Jednocześnie w zębach bez zachowanych ścian, obecność ferrule nie zwiększała istotnie przeżywalności zęba.

Pod kątem porównania rodzajów wkładów, w okresie 5-7 lat wkłady metalowe (ze złota, chromokobaltowe lane, prefabrykowane wkłady tytanowe) nie wykazały istotnych statystycznie różnic w przeżywalności względem wkładów z włókna szklanego. Jedynie wkłady metalowe z prefabrykowanych śrub tytanowych miały gorszy odsetek powodzeń. Co ciekawe we wszystkich przypadkach wkładów z włókna szklanego niepowodzenia były związane z rozległą próchnicą na wskutek rozszczelnienia odbudowy, z kolei w przypadku wkładów metalowych niepowodzenia były związane ze złamaniami i perforacjami.

Jako podsumowanie, w okresie 3-7 lat wkłady z włókna szklanego mają większy odsetek powodzeń niż wkłady metalowe, biorąc pod uwagę zęby z mniej niż dwoma zachowanymi ścianami.

 

Abstrakt – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30600326/

Brandão, T. B., Vechiato‐Filho, A. J., Vedovato, E., Silva, L. S., dos Santos Silva, A. R., Brito e Dias, R., & de Souza Batista, V. E. (2020). Is the Fixed Mandibular 3‐Implant Retained Prosthesis Safe and Predicable for Full‐Arch Mandibular Prostheses? A Systematic Review. Journal of Prosthodontics.

doi:10.1111/jopr.13253

Przegląd systematyczny porównujący skuteczność uzupełniania bezzębnego łuku w żuchwie stałą odbudową wspartą na 3 implantach w porównaniu do rozwiązań wykorzystujących większą liczbę implantów.

Rozwiązanie z wykorzystaniem 3 implantów jest zarówno tańsze, jak i czasem pozwala uniknąć procedur związanych z obudową kości. W tym rozwiązaniu skrajne implanty są wszczepiane pod kątem, aby przesunąć punkt podparcia ostatecznej pracy dystalnie, zmniejszając ramię działającej dźwigni i pozwalając na uzupełnienie większej liczby zębów.

Analizowane badania zakwalifikowane do przeglądu systematycznego obejmowały łącznie 574 pacjentów z wszczepionymi 1596 implantami. Wiek pacjentów wynosił między 52.9 a 70.7, a okres obserwacji wahał się miedzy 4 a 70 miesięcy (średnia 34,5 miesiąca). Łączny odsetek przeżywalności implantów wyniósł 95,45%. Średni zanik kości brzeżnej wyniósł 1.09mm.

Od strony protetycznej zamocowano 406 uzupełnień, a ich odsetek sukcesu wyniósł 89,66%. Najczęstsze powikłania protetyczne to odkręcenie śruby mocującej, złamanie zęba akrylowego lub odpryśnięcie materiału. Całkowite niepowodzenie było zwykle związane z ruchomością jednego z implantów.

W badaniach przeżywalność implantów przy stałych pracach na 3 implantach i stałych pracach na 4 implantach jest zbliżona, przy jednocześnie znacząco wyższym ryzyku niepowodzenia protetycznego. Jest to związane z faktem, że w przypadku utraty jednego implantu przy rozwiązaniu na 3 implantach, taka praca nie ma dalszej możliwości funkcjonowania. W takiej sytuacji jest możliwe ponowne wykonanie pracy protetycznej, jednak jest to związane z dodatkowymi kosztami dla pacjenta.

Pomimo ograniczeń dostępnych badań, wyniki pokazują zbliżony odsetek powodzenia prac stałych wspartych na 3 implantach w porównaniu do prac wspartych na 4 lub więcej implantów przy uzupełnianiu bezzębnej żuchwy.

 

Abstrakt – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jopr.13253

 

 

Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki

Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl

Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ