BraNŻOWY PRZEGLĄD NAUKI
Odcinek 18
Jakovljevic, T. Sljivancanin Jakovljevic, H. F. Duncan, V. Nagendrababu, J. Jacimovic, A. Aminoshariae, J. Milasin, P. M. H. Dummer. 28 April 2021. The association between apical periodontitis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. International Endodontic Journal.
doi: 10.1111/iej.13538
Przegląd systematyczny sprawdzający związek pomiędzy zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych a niekorzystnym zakończeniem ciąży (adverse pregnancy outcomes).
Zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, to przewlekły proces wokół wierzchołka korzenia zęba, związany z infekcją kanałów korzeniowych. Wprawdzie może być wywołany przez wiele różnych czynników (np. chemiczne, fizyczne, jatrogenne), ale zwykle się przyjmuje, że jego główną przyczyną są bakterie wywołujące martwicę miazgi, skutkującą późniejszym zajęciem tkanek poza wierzchołkiem.
Warto podkreślić, że jest to bardzo powszechne zjawisko. W jednym z przytoczonych badań, na ponad 300 000 zębów, około 5% miało zapalenie okołowierzchołkowe, co przeciętnie daje 1 zmianę na pacjenta. Co ciekawe, między rokiem 2012 a 2020 stwierdzono większy odsetek zarówno zębów leczonych kanałowo, jak i tych nieleczonych. Pokrywa się to z danymi odnośnie zmian częstości występowania próchnicy.
Wiele badań potwierdza wpływ zapalenia tkanek okołowierzchołkowych na ogólny stan zdrowia. Udowodniono związek zarówno z podwyższonym poziomem komórek układu odpornościowego, m.in. IgA, IgG, IgM, CRP, IL-6, C3, asymetrycznej dimetyloargininy. Dodatkowo, cukrzyca wpływa negatywnie na rezultat leczenia endodontycznego. Z kolei istnieje związek między zapaleniem tkanek okołwierzchołkowych a występowaniem chorób układu krążenia.
Do niekorzystnych zakończeń ciąży, zalicza się między innymi poronienie, płody konstytucjonalnie małe, śmierć noworodka, niską masę urodzeniową, przyjęcie na noworodkowy oddział intensywnej terapii, kwasicę noworodkową, stan przedrzucawkowy, oderwanie łożyska, przedwczesny poród, cukrzycę noworodkową.
Podczas ciąży następuje zmiana z limfocytów Th1 i Th17, na limfocyty Th2 i limfocyty regulatorowe. Ma to miejsce zarówno we krwi obwodowej, jak i w doczesnej. Zaburzenia w tych przemianach według badań znacząco zwiększają ryzyko niekorzystnych zakończeń ciąży (APO – adverse pregnancy outcomes). Co więcej, APO są znacząco powiązane z podwyższeniem lokalnych i systemowych mediatorów zapalnych. Dlatego również chorobę przyzębia wiąże się z ryzykiem występowania niekorzystnych zakończeń ciąży (gdzie wykazano istotny statystycznie związek z niską masą urodzeniową, przedwczesnym porodem oraz stanem przedrzucawkowym). Biorąc pod uwagę, że zapalenie przyzębia wywołuje podobny charakter odpowiedzi zapalnej do zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, można spodziewać się wspólnych powiązań ogólnoustrojowych.
Jako wyniki przeglądu systematycznego podaje się, że zapalenie tkanek okołwierzchołkowych u kobiet w ciąży:
– znacząco wpływa na występowanie stanów przedrzucawkowych
– znacząco skraca długość ciąży
– wpływa na niższy wskaźnik urodzeń
– zmniejsza wzrost noworodków i obwód ich głowy
– zmniejsza masę urodzeniową dziecka
– wpływa na przedwczesny poród
Warto podkreślić jednak, że tylko dwa ostatnie związki mają jakoś dowodów określoną jako „dobrą”, pozostałe jako „zadowalającą”. Zalecane są dalsze badania w tej tematyce.
Pełen tekst – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13538
Chiara Cinquini, Saverio Marchionni, Giacomo Derchi, Mario Miccoli, Mario Gabriele, Antonio Barone. Non-impacted tooth extractions and antibiotic treatment: A RCT study. Oral Diseases, May 2021.
doi: 10.1111/odi.13607
Randomizowane badanie kliniczne porównujące pacjentów z usuwanymi niezatrzymanymi zębami, którzy mieli podawany antybiotyk, z którymi którzy go nie otrzymywali.
Usunięcia są bardzo powszechną procedurą w stomatologii, a do najczęstszych powikłań związanych z gojeniem należą ból, opuchlizna, suchy zębodół, infekcja oraz gorączka. Wielu autorów nie widzi uzasadnienia do stosowania antybiotykoterapii przy usuwaniu ósemek u zdrowych pacjentów, z kolei inni zauważają zmniejszenie komplikacji pozabiegowych u pacjentów zażywających antybiotyk. Jednak niewiele badań odnosi się do stosowania antybiotykoterapii przy niezatrzymanych zębach.
Według przeglądu systematycznego Cochrane, ryzyko infekcji pozabiegowych u zdrowych pacjentów po usunięciu dolnych ósemek wynosi około 10%, jednak może wzrosnąć aż do 25% u pacjentów obciążonych lub na immunosupresji. Przy innych zębach można spodziewać się niższego odsetka powikłań.
Z kolei stosowanie antybiotykoterapii, pomijając kwestie antybiotykooporności, może być związane z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, alergiami czy zatruciami. Przykładowo, biegunka występuje u 5-39% pacjentów. Stosowanie antybiotyków może również wpływać na zmiany w obrębie flory bakteryjnej, skutkując długotrwałymi negatywnymi konsekwencjami.
W badaniu analizowano 150 pacjentów, którzy mieli wykonywane zabiegi usunięć zębów. Pacjenci byli znieczulani Mepiwakainą z adrenaliną 1:100 000, a następnie mieli możliwie najmniej inwazyjnie usunięty ząb. Po usunięciu zębodół został wyłyżeczkowany, przepłukany roztworem soli fizjologicznej, a szwy zakładane były tylko w sytuacji wcześniejszego odwarstwienia płata. Usunięcie było kwalifikowane jako skomplikowane w przypadku konieczności wykonania płata, separacji lub zbieraniu kości. W innym wypadku, usunięcie było kwalifikowane jako proste.
Pacjenci zostali podzieleni na 3 grupy:
- Amoksycylina z kwasem klawulanowym przez 6 dni
- Amoksycylina z kwasem klawulanowym + priobiotyk przez 6 dni
- Pacjenci nie otrzymali antybiotykoterapii po zabiegu
Pacjenci przyjmowali antybiotyk w dawce 1g co 12 godzin, zaczynając od dnia usunięcia. Pacjenci zażywali probiotyk w dawce 2 kapsułek dziennie, z zaleceniem przyjmowania przy okazji posiłków. Przeciwbólowo przyjmowali Ibuprofen, 600mg, maksymalnie 3 razy dziennie.
Pacjenci mieli zapisywać konieczność zażycia środka przeciwbólowego przez pierwsze 7 dni, czyli do pierwszej wizyty kontrolnej, podczas której były ściągane szwy (o ile były zakładane). Ból był określany w skali od 0 do 10, oceniane były również takie parametry jak opuchlizna, infekcja rany, obecność suchego zębodołu, gorączki oraz szczękościsku. Pacjentów pytano również o wpływ na codziennie funkcjonowanie oraz o występowanie dolegliwości żołądkowo-jelitowych, związanych z antybiotykoterapią. Kolejne oceny były wykonywane po 14 i 21 dniach.
Istotną statystycznie różnicę stwierdzono:
– między grupą 2 i 3 w odsetku pacjentów z bólem (większy ból w grupie 3)
– między grupami 1 i 2, a grupą 3, jeśli chodzi o występowanie obrzęku (dłuższy obrzęk w grupie 3)
– między grupami 1 i 3, po 7 i 14 dniach, jeśli chodzi o występowanie dolegliwości żołądkowo-jelitowych (więcej w grupie 1)
– między grupami 1 i 2, po 7 i 14 dniach, jeśli chodzi o występowanie dolegliwości żołądkowo-jelitowych (więcej w grupie 1)
– między grupą 1, a grupami 2 i 3, jeśli chodzi o występowanie dolegliwości jelitowych (więcej w grupie 1)
– między grupą 1, a grupami 2 i 3, jeśli chodzi o występowanie biegunki po 7 dniach (częściej grupie 1)
Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami:
– w natężeniu bólu
– czasie zażywania środków przeciwbólowych
– występowaniem suchego zębodołu
– jeśli chodzi o trudność w przeżuwaniu
Badanie ze względu na niewielką próbę, wymaga poszerzeniu w celu wyciągnięcia bardziej wartościowych wniosków. Jednak obserwacje potwierdzają brak wskazań do antybiotykoterapii przy usuwaniu niezatrzymanych zębów u zdrowych pacjentów. Jednocześnie, zalecane jest stosowanie probiotyków razem z antybiotykami, w celu zmniejszenia powikłań żołądkowo-jelitowych związanych z antybiotykoterapią.
Abstrakt – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/odi.13607
Eric Schmid, Michele Morandini, Andrea Roccuzzo, Christoph A. Ramseier, Anton Sculean, Giovanni E. Salvi. Clinical and radiographic outcomes of implant-supported fixed dental prostheses with cantilever extension. A retrospective cohort study with a follow-up of at least 10 years. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 23, Issue 2, April 2021.
doi: 10.1111/cid.12973
Badanie kohortowe, gdzie badano kliniczne i radiologiczne efekty leczenia implantologicznego, z wykorzystaniem prac stałych z dowieszką. Oceniano prace funkcjonujące od minimum 10 lat, gdzie średnia wyniosła 13.3 roku. Badaniem objęty 26 pacjentów, z 30 pracami stałymi, wspartymi na łącznie 60 implantach.
Prace z dowieszką najczęściej są stosowane w przypadkach, gdy:
– mamy zbyt mały wymiar mezjalno-dystalny, nie pozwalający na wprowadzenie odpowiedniej liczby implantów
– pozwalają uniknąć bardziej inwazyjnych zabiegów, jak podniesienie dna zatoki szczękowej
Obecnie dobrze udokumentowane jest stosowanie dowieszek w odcinku przednim, zarówno w szczęce i żuchwie, gdzie takie leczenie daje zadowalający efekt kliniczny, radiologiczny i estetyczny. Dowieszki w odcinku bocznym budzą jednak większe wątpliwości, ze względu na większe siły działające w tym odcinku. Jak dotąd, 2 badania oceniały sukces 5-letni takich dowieszek, w obu przypadkach nie stwierdzając większego ryzyka niepowodzenia w porównaniu do tradycyjnych rozwiązań.
Na podstawie 5. Konferencji Konsensusu Europejskiego Towarzystwa Osteointegracji (EAO), można uznać stosowanie dowieszek jako rekomendowane rozwiązanie z wysokim odsetkiem sukcesu. Trzeba jednak podkreślić, że rekomendacja została wydana na podstawie ograniczonej liczby badań, krótko- i średnioterminowych.
Stąd też w tym badaniu uwzględniono dowieszki w pracach stałych, funkcjonujące ponad 10 lat. Ze względu na cel badania, wykluczono pacjentów z chorobą przyzębia, uzupełnienia z dowieszką siekaczy (zarówno w szczęce i żuchwie) i implantacje natychmiastowe.
U pacjentów przeprowadzono dokładne badanie, uwzględniające zmiany w ich stanie zdrowia, stan tkanek miękkich, sprawdzano obecność próchnicy, żywotność zębów, okluzję oraz stan przyzębia. Następnie zmierzono głębokość kieszonek i krwawienie przy sondowaniu wokół implantów (4 sondowania/implant – po 1 na każdą stronę). Porównywano również radiologicznie poziom kości wokół implantu. Sukces określano jako obecność implantu w jamie ustnej w dniu badania.
Charakterystyka implantów:
– 7 implantów o średnicy 3,3mm (11.7%), 44 implanty o średnicy 4,1mm (73.3%), 9 implantów o średnicy 4,8mm (15%)
– u 9 pacjentów wykonywane było dodatkowo podniesienie zatoki, a u 4 sterowana regeneracja kości
– poza jedną pracą, wszystkie były pracami cementowanymi
– średni czas funkcjonowania pracy w momencie badania, to 13.3 roku
– 6 dowieszek mezjalnych, 21 dystalnych, 3 obustronne
– 7 prac w odcinku bocznych żuchwy, 23 prace w odcinku bocznym szczęki
– u 14 pacjentów przeciwstawnie funkcjonowały prace stałe na implantach, a u 12 pacjentów zęby własne
Wyniki:
– po 11.3 roku utrata pojedynczego implantu 3,3mm średnicy, co daje 96.2% sukcesu
– 12 pacjentów ze zdrowym przyzębiem wokół implantów (46,2%), 7 pacjentów z zapaleniem dziąsła wokół implantów (26.9%), 7 pacjentów z zapaleniem przyzębia wokół implantów (26.9%)
– odcementowanie jako najczęstsze powikłanie, które co najmniej raz wystąpiło u 9 pacjentów
– inne powikłania (złamanie łącznika, chipping, poluzowanie śruby mocującej) wystąpiły jednorazowo u 3 pacjentów
– zaobserwowano tendencję do zwiększonego zaniku kości brzeżnej w miejscach przylegających do dowieszek oraz w miejscach odległych od dowieszek.
– średnia zmiana poziomu kości brzeżnej wyniosła 0.4 mm
– badanie głębokości kieszonek oraz krwawienia przy sondowaniu nie wykazało większych zmian w porównaniu do stanu wyjściowego
– przypadki zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia nie zostały powiązane z obecnością dowieszki
– stwierdzono częstsze problemy mechaniczne i techniczne, w porównaniu z pracami bez dowieszek
Zestawiając wyniki z rezultatami innych badań, warto rozważyć ograniczenie stosowania implantów o średnicy 3.3mm lub mniejszej w przypadku dowieszek w odcinku bocznym. Zaleca się również stosowanie implantów z dowieszkami u pacjentów obciążonych periodontologicznie, ponieważ poprzez zmniejszenie liczby implantów zmniejszamy ryzyko wystąpienia zapalenia okołowszczepowego. Biorąc pod uwagę odcementowania prac, zalecane jest regularne sprawdzanie oraz korekta zgryzu podczas wizyty kontrolnych.
Pomimo ograniczeń samego badania, stosowanie dowieszek w pracach stałych w odcinku bocznym można uznać za rozwiązanie skuteczne długoterminowo.
Abstrakt – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cid.12973
Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki
Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl
Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ