BraNŻOWY PRZEGLĄD NAUKI
Odcinek 19
Lei Cheng et al. (2022). Expert consensus on dental caries management. International Journal of Oral Science volume 14, Article number: 17 (2022)
doi:10.1038/s41368-022-00167-3
Zaczynamy od konsensusu odnośnie zarządzania próchnicą u pacjentów. Świeży artykuł z Journal of Oral Science – czasopisma z najwyższym Impact Factor ze wszystkich czasopism stomatologicznych. Co więcej – jest on wydawany w formule open access, czyli można go przeglądać bezpłatnie (co też polecam!).
Artykuł analizuje i omawia poszczególne etapy leczenia próchnicy jako choroby przewlekłej jamy ustnej. Składają się na to trzy elementy:
– przywrócenie prawidłowej mikrobioty jamy ustnej
– kontrola nad progresją próchnicy
– przywrócenie prawidłowej struktury i funkcji zęba
Aby być w stanie je prawidłowo wykonać, potrzebna jest dokładna ocena czynników ryzyka i na tej podstawie dobrania odpowiedniego planu, łącznie z późniejszymi wizytami kontrolnymi.
Jest to o tyle istotne, że próchnica według badania ukazanego w 2017 roku w Lancecie jest na pierwszym miejscu pośród chorób jeśli chodzi o częstość występowania, a drugie miejsce jeśli chodzi o zapadalność. Choruje na nią 2.44 miliarda ludzi, a odsetek 5- i 12-letnich dzieci z próchnicą wzrasta w porównaniu ze stanem sprzed 10 lat. Badania wykazały, że odsetek niepowodzeń założonych wypełnień jest dość wysoki – na 1821 założonych wypełnień 24.1% zakończyło się niepowodzeniem w perspektywie 10 lat.
Jednym z podstawowych problemów jest brak indywidualnego podejścia do leczenia próchnicy. Obecnie leczenie próchnicy bazuje głównie na podejściu “wywierć i wypełnij”. W nowoczesnym podejściu do leczenia próchnicy podstawą jest ocena ryzyka próchnicy u danego pacjenta, a następnie ich analiza i kontrola czynników ryzyka oraz przygotowanie indywidualnych planów obejmujących leczenie i zarządzanie próchnicą.
Obecnie istnieje kilka różnych klasyfikacji próchnicy oraz schematów oceny czynników ryzyka. Do tych pierwszych najpowszechniejsze to International Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II) oraz International Caries Classification and Management System (ICCMS).
W przypadku oceny czynników ryzyka jest to jeden z najważniejszych elementów leczenia próchnicy, stosowane są najczęściej te z Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego, Amerykańskiej Akademii Stomatologii dziecięcej (formularz CAT), Kalifornijskiego Towarzystwa Stomatologicznego (formularz CAMBRA), czy Cariogram, będący zaprogramowanym komputerowo formularzem.
Najczęściej dzielą się one na dzieci od 0 do 6 lat oraz osoby powyżej 6. roku życia. Brane pod uwagę są najczęściej czynniki zewnętrzne, stan zdrowia pacjenta oraz aspekty kliniczne (czyli to co jest związane bezpośrednio z jamą ustną danego pacjenta).
W przypadku próchnicy mamy do czynienia z aktywną próchnicą wtedy, kiedy postępuje demineralizacja, czyli szybka utrata jonów wapnia i fosforu. Po zatrzymaniu tego procesu chemicznego, mówimy o próchnicy zatrzymanej (arrested carries).
W przypadku próchnicy, gdzie nie nastąpiła jeszcze utrata tkanek twardych, zalecane jest działanie nieinwazyjne, czyli poprawa higieny pacjenta oraz powierzchowna aplikacja fluoru. Podobnie próchnica zatrzymana nie wymaga interwencji (poza zapewnieniem prawidłowej higieny). W takich sytuacjach jest to wystarczające i skuteczne postępowanie według badań. W momencie kiedy próchnica sięga do zębiny, konieczne jest wykonanie wypełnienia.
Po przeanalizowaniu czynników ryzyka pacjent jest przydzielany na podstawie wyniku jako niski, średni lub wysoki poziom ryzyka próchnicy i na tej podstawie przygotowany jest indywidualny plan leczenia próchnicy jako ogółu, jak i również dla poszczególnych zębów.
Pod kątem zapobiegania powstawaniu próchnicy w bruzdach, najlepszą i rekomendowaną metodą jest stosowanie laków szczelinowych (w przypadku bruzd pozbawionych próchnicy). Lak w połączeniu z 5% lakierem fluorkowym aplikowanym co 3-6 miesięcy jest bardzo skuteczny w odwracaniu i zatrzymywaniu początkowej próchnicy. Infiltracja w połączeniu z 5% lakierem fluorkowym stosowanym co 3-6 miesięcy jest z kolei najlepszą strategią w próchnicy początkowej powierzchni stycznych. Skuteczna jest też aplikacja laku na powierzchniach stycznych, jednak wymaga odpowiednich narzędzi i jest bardzo wrażliwa na umiejętności operatora. Przy powierzchniach licowych oraz językowych, zalecane są zakwaszony fosforem żel fluorkowy (APF) w stężeniu 1,23% lub lakier 5% lakier flurkowy – w obu przypadkach stosowane co 3-6 miesięcy. Dostępnych jest również wiele preparatów bazujących na preparatach wapnia, nie powinny być stosowane jako substytut fluoru.
W przypadku próchnicy z istniejącym ubytkiem, pomimo skuteczności w zatrzymywaniu próchnicy fluorku diaminasrebra (SDF) stosowanego co 6-12 miesięcy, ze względu na efekt estetyczny i pozostawienie deficytu tkanek utrudniającego oczyszczanie, nie jest on metodą z wyboru. Dlatego najczęściej stosowane jest leczenie za pomocą wypełnień.
W przypadku średniej głębokości ubytków, wykonuje się selektywne oczyszczanie do twardej zębiny, z kolei w przypadku głębokich ubytków, zalecane jest selektywne oczyszczanie do miękkiej zębiny, w celu zwiększenia szansy na zachowanie żywotności miazgi. Żywotność miazgi jest priorytetem w leczeniu próchnicy, kosztem niecałkowitego opracowania ubytku. Twardość zębiny powinna być kryterium oceny głębokości oczyszczenia próchnicy, a zabieg powinien być wykonywany w koferdamie i przy użyciu powiększenia. Nie ma obecnie wystarczających dowodów, aby uzasadnić stosowanie dezynfekcji opracowanego ubytku.
Dobrą metodą do opracowywania głębokich ubytków jest Stepwise Technique (SW), czyli stopniowe oczyszczanie próchnicy. W pierwszym etapie oczyszcza się brzegi ubytku aż do twardej struktury tkanek, z kolei w części dokomorowej zostawiana jest miękka zębina. Na ścianę komory nakładany jest cement na bazie wodorotlenku wapnia, a sam ubytek zamykany jest za pomocą cementu szkło-jonomerowego jako wypełnienia tymczasowego. Bardzo ważna jest odpowiednia edukacja pacjenta pod kątem higieny dla powodzenia tej metody. Po 6-12 miesiącach w przypadku ustąpienia ewentualnych symptomów, oczyszczany jest szkło-jonomer i zębina aż do twardej/włóknistej (leathery) zębiny. Po użyciu selektywnego wytrawiania, ubytek jest finalnie zamykany za pomocą kompozytu.
Jako alternatywy dla wodorotlenku wapnia do pokrycia pośredniego stosuje się hydrauliczne krzemiany wapnia (hCSCs), MTA, Biodentine i iRoot BP. Wprawdzie te pierwsze (hCSCs) według najnowszych badań dają lepsze wyniki niż wodorotlenek wapnia, to jest ich niewystarczająco, aby je jednoznacznie zarekomendować.
Są przesłanki mówiące o tym, że można pominąć drugi etap stopniowego oczyszczania próchnicy, czyli pozostawić szkło-jonomer jako wypełnienie ostateczne, pozostawioną pod spodem miękką zębiną. W badaniu randomizowanym dla SW odsetek powodzeń wynosił odpowiednio 93% i 69% dla kontroli po 1 i 3 latach. Dla samego selektywnego oczyszczenia ten odsetek wyniósł 98% i 91%. Wymaga to jednak dalszych badań.
Co do materiałów do wypełnień głównie są wykorzystywane szkło-jonomery i kompozyty. Z tych pierwszych w ostatnich latach szczególnie wykorzystywane są szkło-jonomery o wysokiej lepkości (HV-GICs), które mają podobną adhezję do zdrowej, jak i zmienionej próchnicowo zębiny. Kompozyty dużo gorzej łączą się z zębiną zmienioną próchnicowo, dlatego w przypadku selektywnego oczyszczania materiałem z wyboru będa HV-GICs. Zalecane jest ich stosowanie również u pacjentów z kserostomią po radioterapii, a w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy powinny być stosowane z wyboru do czasu opanowania czynników ryzyka. Ostatni przegląd systematyczny wykazał brak różnic w powodzeniu leczenia między HV-GICs a kompozytami hybrydowymi.
Przy próchnicy korzenia ubytki powinny być pokrywane za pomocą GIC uwalniających fluor, a w strefie estetycznej można użyć GIC jako podkładu, a następnie wypełnić ubytek kompozytem. Z kolei wypełnianie ubytków w odcinku bocznym w przypadku płytkich deficytów można wykonywać za pomocą flow, z kolei przy ubytkach powyżej 2 mm głębokości lepszym rozwiązaniem ze względu na właściwości mechaniczne są kompozyty o wysokiej lub zmiennej lepkości. Można wtedy taki ubytek wypełnić jedną porcją wypełnienia.
Jako jedno z głównych przesłań konsensusu, jest odejście od leczenia próchnicy jako pojedynczych wypełnień, tylko indywidualne podejście do pacjenta.
Pełna treść – https://www.nature.com/articles/s41368-022-00167-3
Henning Schliephake (2022). The role of systemic diseases and local conditions as risk factors. Periodontology 2000, Volume 88, Issue 1, February 2022.
doi:10.1111/prd.12409
Ten artykuł skupia się na czynnikach lokalnych i systemowych wpływających na powodzenie leczenia implantologicznego we wszystkich jego etapach. Zarówno pod kątem komplikowania procedur chirurgicznych podczas wprowadzania implantu, pogarszające gojenie tkanek i zwiększające ryzyko infekcji po wprowadzeniu implantu, a także negatywnie wpływające na długoterminowe zdrowie tkanek otaczających implant oraz stabilność tkanek.
Badania wykazały, że prawie 90% pacjentów w wieku powyżej 65 lat zażywa leki na choroby układowe, które mogą wpłynąć na powodzenie leczenia implantologicznego.
Choroby układu krążenia: na chwilę obecną nie są uważane z znaczący czynnik ryzyka dla leczenia implantologicznego, jednak badania wykazały związek ze zwiększoną radiologiczną utratą kości wokół implantu
Zaburzenia krwawienia: w przypadku stosowania leków rozrzedzających krew, przy pojedynczych lekach implanty mogą być bezpiecznie wszczepiane. W przypadku podwójnych terapii przeciwpłytkowych występuje zwiększone ryzyko krwawienia pozabiegowego. Z racji stosowania tego typu terapii najczęściej po założeniu stentów, zalecane jest odczekania do powrotu do leczenia z wykorzystaniem pojedynczego leku. Zwykle trwa to od 6 tygodni do 6 miesięcy w zależności od użytego stentu. Warto pamiętać, że pacjenci przyjmujący tego typu leki zwykle robią to w związku z innymi chorobami systemowymi
Osteoporoza: przyjmuje się, że około 48% kobiet i 15% mężczyzn w wieku 75 lat i starszych choruje na osteoporozę. Stwierdza się ją w momencie, kiedy T-score (wskaźnik gęstości mineralnej kości) wynosi poniżej -2,5. U pacjentów z osteoporozą subiektywne odczucia operatorów odnośnie jakości kości nie odbiegały od przeciętnych, dodatkowo kość wokół implantów u takich pacjentów nie wykazywała zmniejszonej ilości komórek kości czy powierzchni kontaktu implantu z kością (BIC). Przegląd systematyczny nie wykazał, czy osteoporoza systemowa jest związana z osteoporozą kości szczęk i żuchwy. Ostatnie przeglądy systematyczne albo nie wykazały związku między osteoporozą, a przeżyciem implantów albo wykazały bezpośredni, ale nieznaczący związek. Ostatnie badania nie wykazały również związku między osteoporozą, a radiologiczną utratą tkanek wokół implantów.
Leki zmniejszające resorpcję kości: leki stosowane najczęściej w leczeniu osteoporozy (m.in. bifosfoniany) mogą mieć wpływ na osteointegrację oraz długoterminowe funkcjonowanie implantów. Wynika to głównie ze zmniejszenia procesów przebudowy kości, które są podstawą jej gojenia. W ostatnich metaanalizach stwierdzono brak wystarczających dowodów na negatywny wpływ stosowania bifosfonianów na przeżycie implantów. Jednak pomimo tego, należy pamiętać o innym zagrożeniu, czyli polekowej martwicy kości. Może być ona wywołana przez procedury chirurgiczne, ale także bakterie ze zmian odzębowych i owrzodzenia wywołane przez nieprawidłowe dopasowane protezy. Przyjmowało się, że bifosfoniany przyjmowane doustnie mają mniejsze ryzyko wywołania martwicy niż te podawane dożylnie, jednak ostatnie badania sugerują, że nie jest to zależne od drogi podania, tylko dawki. Dowody odnośnie związku między leczeniem implantologicznym a polekową martwicą kości są niskiej jakości, jednak powinny być uważane za czynnik ryzyka i każdorazowo pacjent powinien otrzymać informację o możliwych z tym związanych powikłaniach jeszcze przed rozpoczęciem leczenia jako część zgody. Z drugiej strony implanty mogą pomóc w zapobieganiu martwicy, zastępując protezy noszone przez pacjenta, mogące powodować owrzodzenia. Do zabiegów wykonywanych u pacjentów przyjmujących bifosfoniany zalecana jest antybiotykoterapia.
Cukrzyca: tutaj głównymi czynnikami ryzyka są angiopatie oraz pogorszone gojenie ran i kości. Jednak w ostatniej metaanalizie nie wykazano związku między obecnością cukrzycy a zwiększonym ryzykiem utraty implantu. Konsensus z 2018 roku wykazał jedynie niejednoznaczne dowody na cukrzycę będącą czynnikiem ryzyka przy implantacji. Jednocześnie badania i przeglądy systematyczne wykazały, że u pacjentów z cukrzycą i słabą kontrolą glikemii, istnieje zwiększone ryzyko periimplantitis oraz utraty kości przy implantach. Jednocześnie u cukrzyków z prawidłowym poziomem hemoglobiny glikowanej HbA1c i z prawidłową higieną, rzadziej występowały stany zapalne wokół implantów w porównaniu do zdrowych pacjentów. Według badań zalecane jest stosowanie antybiotyków przy implantacjach u cukrzyków, jednak dowody są słabej jakości.
Zaburzenia odporności: poza rzadkimi chorobami, są to zwykle zaburzenia nabyte, głównie w przebiegu zażywania leków (immunosupresyjnych/chemioterapii), chorób metabolicznych (np. cukrzyca), czy przy przewlekłym niedożywieniu.
U pacjentów po przeszczepach nie powinno się wykonywać zabiegów chirurgicznych przez pierwsze 3 miesiące. Wprawdzie dowody są słabej jakości, jednak nie stwierdzono różnicy w przetrwaniu implantów, jakości tkanek okołowszczepowych czy częstości infekcji w porównaniu do zdrowych pacjentów.
Inną grupą pacjentów są ci przyjmujący leki immunosupresyjne lub z chorobami autoimmunologicznymi (np. choroba Crohna, zespół Sjogrena czy RZS). U pacjentów z RZS nie wykazano go jako znaczącego czynnika ryzyka, chyba że występowało w towarzystwie np. chorób tkanki łącznej, co powodowało znaczącą różnicę w utracie kości wokół implantu oraz zwiększonym ryzykiem krwawienia. Przy zespole Sjogrena z jednej strony objawy mogą wpływać na sukces leczenia implantologicznego. Zarówno od strony zażywanych leków, jak i suchości jamy ustnej. To drugie jednak jest również utrudnieniem w użytkowaniu protez ruchomych, przez co leczenie implantologiczne jest często bardzo korzystne dla pacjentów.
W przypadku liszaja płaskiego nie zaobserwowano różnicy w radiologicznej utracie kości czy jakości tkanek okołowszczepowych. Problemem są jednak nawracające stany zapalne, utrudniające gojenie, a w przypadku złuszczającego się nabłonka, znacząco częstsze zapalenie dziąseł wokół implantów. Ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu z liszaja płaskiego, konieczna jest bardzo restrykcyjna higiena. W większości przypadków zaburzeń odporności jednak konieczne są dalsze badania, a siła dotychczasowych dowodów jest przeważnie niska.
W przypadku pacjentów z HIV nie wykazuje się zwiększonego ryzyka utraty implantów. Jednocześnie może być zwiększone ryzyko infekcji okołowszczepowych, dlatego zalecany jest restrykcyjny reżim higieniczny.
U pacjentów po chemioterapii nie wykazano zwiększonego ryzyka utraty implantu, jednak siła dowodów jest słaba.
Używki: palenie tytoniu wpływa na tkanki okołowszczepowe na kilka sposób. Po pierwsze, poprzez zaburzenia ukrwienia, upośledzone działanie leukocytów, zwiększoną adhezję płytek krwi, czy osłabienie wzrostu osteoblastów. Dodatkowo zwiększenie ilości reaktywnych form tlenu, pogorszenie zdolności hemoglobiny do przenoszenia tlenu, co pogarsza gojenie. Palacze też rzadziej trzymają się zaleceń pozabiegowych i schematów wizyt kontrolnych. Metaanalizy potwierdzają te założenia, wskazując palenie jako bardzo znaczący, wielopoziomowy czynnik ryzyka. Dwukrotnie częściej występują stany zapalne po zabiegu, a ryzyko periimplantitis jest czterokrotnie wyższe. Palenie powyżej 20 papierosów dziennie jest związane ze znacznie wyższym ryzykiem, z kolei u palaczy dużo częściej problemy występują przy implantacjach w augmentowaną kość.
W przypadku alkoholu dowody są ograniczone, jednak przy codziennym zażywaniu wykazano znacząco zwiększone ryzyko utraty kości brzeżnej, a ryzyko periimplantitis wzrasta 2.3-krotnie.
Radioterapia: naświetlanie u pacjentów nowotworów okolicy głowy i szyi wpływa na pogorszenie ukrwienia, zmniejszenie liczby komórek, a także na zwłóknienie kości szczęk oraz pokrywających je tkanek miękkich. Badania wykazały istotny negatywny efekt radioterapii na sukces leczenia implantologicznego, a także na powodzenie w odbudowach kości. Większy wpływ ma to w przypadku szczęki niż żuchwy. Zalecane jest też odczekanie 12 miesięcy od zakończenia radioterapii. Co warto podkreślić, w ostatnich latach wpływ radioterapii był znacznie mniejszy niż uprzednio, co może być związane ze zmianą schematów naświetlania.
Pełna treść – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/prd.12409
Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki
Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl
Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ