John Mamoun (2018) Dry Socket Etiology, Diagnosis, and Clinical Treatment Techniques, J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr; 44(2): 52–58..
doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.2.52

I znowu tematyka fibrynolitycznego zapalenia kości, czyli suchego zębodołu. Przegląd aktualnej wiedzy odnośnie tego schorzenia.
Według badań, występuje ono po 1 do 5% wszystkich ekstrakcji, ze szczególnym przypadkiem w postaci zębów mądrości w żuchwie, gdzie ten odsetek sięga 38%. Resztki jedzenia i biofilm bakteryjny mogą zarówno uszkadzać skrzep, jak i utrudniać jego ponowne formowanie. Fermentujący pokarm prowadzi też do wytwarzania toksyn i antygenów, które mogą podrażniać powierzchnię kości, powodować halitozę, nieprzyjemny posmak i ból kości. Jednocześnie dowody sugerują, że przyczyna suchego zębodołu nie jest bakteryjna.

W tym artykule podstawowym zabiegiem przy suchym zębodole jest wypłukanie zalegających resztek jedzenia z wykorzystaniem chlorheksydyny lub soli fizjologicznej, a następnie założenie lekarstwa (od autora przeglądu – często w badaniach jako irygację podaje się też wodę utlenioną). Przy zakładaniu lekarstwa istotne jest pokrycie ścian zębodołu, w celu ich mechanicznego osłonięcia przez kilka dni. Dopuszczalne jest również skrwawienie/nawiercenie, w celu wytworzenia nowego skrzepu. Z kolei stosowanie płukanki z chlorheksydyną pomaga zdezynfekować zębodół podczas gojenia.

W przypadku kości wystającej poza zębodół (np. przegrody międzykorzeniowej), zalecane jest jej zniesienie, tak aby znajdowała się nie mniej niż 1mm poniżej planowanego poziomu wygojenia zębodołu. 

Badania pokazują niewiele dowodów, aby antybiotyki zmniejszały częstość występowania suchego zębodołu. Nie pomaga również podanie do wnętrza żelu z chlorheksydyną. Z kolei jedna metaanaliza wykazała zmniejszenie częstotliwości występowania przy dolnych ósemkach przy systemowym podaniu antybiotyków przed usunięciem.

Palenie tytoniu i stosowanie doustnej antykoncepcji zwiększa ryzyko zapalenia kości zębodołu. Występuje ono najczęściej między 24 a 96 godziną po ekstrakcji. Używanie dużej siły podczas usuwania zwiększa ryzyko wystąpienia.

Jedną z teorii powstawania suchego zębodołu jest działanie plazminy, która wykazuje działanie fibrynolitycznego. Wskutek działania bakterii, miałaby ona być wydzielana do suchego zębodołu, rozpuszczając skrzep. Jednak fibrynoliza powinna również zwiększać krwawienie do miejsca po usuniętym zębie działając ochronnie, a przy suchym zębodole najczęściej obserwujemy zatrzymanie krwawienia.

Autor artykułu proponuje inny model powstawania suchego zębodołu. Zastosowanie dużych sił podczas ekstrakcji prowadzi do uszkodzenia osteoblastów i do ich następczej nekrozy, która stymuluje do działania plazminę. Jej głównym celem jest zwiększenie przepływu przez naczynia oraz dostarczenie komórek układu odpornościowego na powierzchnię kości, w celu resorpcji martwych osteoblastów. Wciąż jednak nie tłumaczy to pogorszenia ukrwienia. Ustąpienie dolegliwości związanych z suchym zębodołem następuje dopiero po wrastaniu nabłonka do wnętrza i dostarczania ukrwienia od strony okluzyjnej.

Pełna treść – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5932271/

G. La Monaca, I. Vozza, R. Giardino, S. Annibali, N. Pranno, M. P. Cristalli (2017). Prevention of neurological injuries during mandibular third molar surgery: technical notes. Annali di Stomatologia 2017;VIII (2):45-52
doi: 10.11138/ads/2017.8.2.053

Celem tego artykułu jest omówienie technik, które mają na celu zapobieganie uszkodzeniom neurologicznym podczas ekstrakcji dolnych trzecich trzonowców – nerwu zębodołowego dolnego (IAN) oraz nerwu językowego (LN). Według badań, uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego stanowią między 0,26 a 8,4%, a nerwu językowego 0,1 do 22% usunięć dolnych ósemek.

Czynniki zwiększające ryzyko uszkodzenia nerwu:
– wyższy wiek pacjenta (jako wartość graniczną, powyżej której ryzyko wzrasta podaje się 24 lata)
– wcześniejsze choroby
– głębokie położenie zęba oraz bliskość korzeni do kanału żuchwy
– odsłonięcie pnia nerwu podczas zabiegu
– mniej doświadczony chirurg
– użycie narzędzi obrotowych do zbierania kości oraz separacji zęba
– kompresja nerwu podczas luksowania

Przy nerwie językowych dochodzą do tego słabo zaprojektowany płat, użycie raspatora do podniesienia płata językowego, źle dobrane instrumentarium, jatrogenne złamanie blaszki językowej.

Uszkodzenia nerwu mogą być również spowodowane przy podawaniu znieczulenia, śródzabiegowy krwotok, czy pozabiegowe komplikacje takie jak opuchlizna, krwawienie i zapalenie okołonerwowe.

Uszkodzenia IAN mogą powodować hypestezję, anestezję, parestezję lub dysestezję w zakresie dolnej wargi, bródki, zębów i błony śluzowej policzka z danej strony. W przypadku LN będą to zmienione odczucia w zakresie języka. W zależności od stopnia uszkodzenia mogą również występować zaburzenia funkcji – pieczenie języka, trudność w żuciu i mówieniu, przygryzanie wargi i/lub języka, zaburzenia smaku.

Do właściwej diagnostyki konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG. Jednak wykonanie samego pantomogramu nie pozwala na stwierdzenie:
– rzeczywistego ustawienia korzeni względem kanału żuchwy (IAC) w przypadku ich rzutowania.
– zmiany kierunków, przewężeń i przerwań IAC
– anatomii korzeni
– rozwidlania się wierzchołków korzeni

Z tego względu rekomendowane jest wykorzystywanie tomografii komputerowej (CBCT) w przypadkach, kiedy brak powyższych informacji może mieć wpływ na przebieg zabiegu. Nie jest ona jednak pomocna do lokalizacji nerwu językowego.

Przy odsłanianiu miejsca zabiegowego zalecany jest płat pełnej grubości od strony policzka. Prowadząc cięcie dystalnie za ostatnim zębem, poruszamy się w części policzkowej szczytu wyrostka i przy przedłużaniu go do tyłu schodzimy nieznacznie skośnie w stronę przedsionka. Podczas odwarstwiania płata językowego wykonujemy to w delikatny i kontrolowany sposób.

Osteotomię wykonujemy rozpoczynajac od powierzchni okluzyjnej, wykonując ją bardzo ostrożnie w okolicy dystalnej i dystalno-językowej. Wykorzystujemy wiertła z węglika spiekanego i końcówki wolnoobrotowe z obfitym chłodzeniem, aby uniknąć przegrzania kości. Separując zęby nie powinniśmy dochodzić wiertłem do ich brzegów, tylko na koniec rozłamywać je za pomocą dźwigni, aby nie uszkodzić wiertłem pnia nerwu. Podobnie podczas szycia musimy uważać, aby nie przekłuć ani nie ucisnąć nerwu językowego.

Alternatywą dla usunięcia zęba w przypadku wysokiego ryzyka uszkodzenia nerwu jest wykonanie zabiegu koronektomii. Polega on na odcięciu wyłącznie korony zęba i pozostawienia korzeni. Cechuje się on niskim odsetkiem niepowodzeń (przeciętnie poniżej 10%) i powikłań pozabiegowych (ból, obrzęk, infekcja, suchy zębodół, migracja korzenia). Technika jest jednak przez część chirurgów uznawana za kontrowersyjną. 

Możliwa jest też ekstruzja ortodontyczna ósemki, aby odsunąć jej korzenie od nerwu. Dzięki temu po 3-6 miesiącach można wykonać zabieg usunięcia. Takie postępowanie poprawia też stan przyzębia w dystalnej części siódemki. Alternatywnie wykonuje się odcięcie mezjalnej części ósemki, pozostawiając powstałą w ten sposób przestrzeń dla wyrznięcia się zęba, w celu jego usunięcia przy kolejnym zabiegu.

Innym rozwiązaniem jest kolejna dwuetapowa procedura, czyli osteotomia wokół korony zęba i delikatne zluksowanie zęba, w celu pobudzenia go do samoistnej erupcji. 

Ciągle jednak najpopularniejszą metodą jest klasyczne chirurgiczne usunięcie.

Czynniki wpływające na ryzyko porażenia:

• przy zabiegach w znieczuleniu ogólnym uszkodzenia nerwu zdarzały się ponad pięciokrotnie częściej w porównaniu do zabiegów w znieczuleniu miejscowym (18% vs 3%). Nie wszystkie badania jednak potwierdzają te obserwacje.
• znieczulenie przewodowe – poprzez mechaniczne uszkodzenie, krwawienie śródnerwowe, neurotoksyczność preparatów (głównie artykaina 4% i prylokaina 3-4%). Należy unikać wysokiej koncentracji środka i wielokrotnych podań
• osłona mechaniczna tkanek, szczególnie podczas separacji
• poszerzenie płata językowego wzdłuż siódemki, w celu osłony okolicy szerszym narzędziem i poprawy wglądu w okolicę zabiegową
• ostrość wierteł stosowanych z obfitym chłodzeniem
• separacja zęba pozwalająca zmniejszyć jego retencję w zębodole
• wykorzystanie piezochirurgii do mniejszych i bardziej precyzyjnych nacięć
• niewłaściwy kierunek luksowania i wyprowadzania zęba
• usunięcia zębów z nawracającym zapaleniem okołokoronowym mają siedmiokrotnie wyższe ryzyko parestezji
• ostrożne oczyszczanie zębodołu po usunięciu

Pełna treść – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5749373/

Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki

Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl

Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ