Sanz, M., Herrera, D., Kebschull, M., Chapple, I., Jepsen, S., Berglundh, T., … Aimetti, M. (2020). Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology, 47(S22), 4–60. doi:10.1111/jcpe.13290

Tym razem wytyczne dla praktyki klinicznej przygotowane przez EFP (Europejską Federację Periodontologiczną) odnośnie leczenia zapalenia przyzębia dla etapów 1-3. Wytyczne o najwyższym poziomie jakości – S3, z uwzględnieniem nowej klasyfikacji chorób przyzębia z 2017 roku.

Zapalenie przyzębia charakteryzuje się stopniową utratą tkanek podtrzymujących ząb, a główne cechy to utrata klinicznego poziomu przyczepu łącznotkankowego (CAL), utrata kości stwierdzana na RTG, kieszenie przyzębne oraz krwawienie dziąseł. Nieleczone prowadzi do utraty zębów.
Jest to wieloczynnikowa przewlekła choroba zapalna związana z dysbiotycznym biofilmem opartym na złogach nazębnych. Jest to najczęstsza przewlekła niezakaźna choroba zapalna. Ciężkie postacie występują u 7,4% ludzi, a odsetek łagodnych może sięgać nawet 50% populacji. Oprócz skutków miejscowych, jak utrata uzębienia, zapalenie przyzębia związane jest z chorobami ogólnoustrojowymi takimi jak cukrzyca, choroby układu krążenia czy negatywnym wpływem na ciążę.

Zdrowe przyzębie jest określane jako brak utraty CAL i kości oraz BOP (krwawienie przy sondowaniu) poniżej 10%.
Zapalenie dziąseł to BOP 10% i powyżej, bez utraty CAL. W przypadku 10-30% miejsc jest określane jako miejscowe, powyżej 30% jako uogólnione.
Zapalenie przyzębia występuje w sytuacji utraty CAL stwierdzanego podczas sondowania lub zaniku kości ocenianego na RTG. Inne sposoby oceny zapalenia przyzębia to liczba i propocje kieszeni przyzębnych (powyżej 4mm przy obecnym BOP lub 6mm i powyżej), liczba utraconych zębów ze względu na paradontozę, liczba zębów z obecnymi zanikami kości oraz liczba zębów z zajęciem furkacji.

(tabela, Etapy zapalenia przyzębia, Tonetti et al. (2018))

(tabela, Stopnie zapalenia przyzębia, Papapanou et al. (2018))

Po zakończeniu leczenia przyzębia, pacjent jest określany jako stabilny przy BOP mniejszym niż 10%, kieszeniami przyzębnymi o głębokości 4mm lub mniej, brakiem kieszeni 4mm z obecnym BOP. Przy powyższym obecność BOP powyżej 10% jest określane jako stabilne zapalenie przyzębia z zapaleniem dziąseł. Pacjent z kieszeniami 4mm i powyżej z obecnym BOP jest określany jako niestabilny i wymaga dalszego leczenia. Nawet pacjent stabilny ma zawsze podwyższone ryzyko nawrotu choroby.

Pierwszy etap leczenia zapalenia przyzębia – zmiana nawyków higienicznych pacjenta, prowadząca do redukcji płytki naddziąsłowej, a także zmniejszenie czynników ryzyka
motywacja pacjenta do prawidłowego oczyszczania, instruktaże higieny (jako podstawa: mycie zębów szczoteczką + szczoteczki międzyzębowe
profesjonalna higienizacja oraz eliminacja miejsc zwiększających zaleganie płytki (korekta nawisów, prawidłowe punkty styczne itd.).
redukcja czynników ryzyka (zaprzestanie palenia, uregulowanie cukrzycy, ćwiczenia fizyczne, zmiana diety, utrata wagi)

Pierwszy etap sam z siebie nie jest wystarczający do wyleczenia paradontozy, ale jest konieczny dla osiągnięcia odpowiedniej odpowiedzi na zabiegi oraz umożliwia osiągnięcie długotrwałego efektu stabilizacji choroby.

Drugi etap leczenia, to redukcja/eliminacja biofilmu poddziąsłowego oraz kamienia poddziąsłowego. Podobnie jak pierwszy etap, wykonujemy go również u wszystkich pacjentów periodontologicznych, niezależnie od etapu zapalenia przyzębia. Stosujemy go wyłącznie w zębach z utratą CAL lub z kieszeniami przyzębnymi. Przy bardzo głębokich kieszeniach przyzębnych pierwsze dwa etapy można wykonać jednocześnie.

Po wygojeniu tkanek przyzębia ocenia się efekt drugiego etapu leczenia, a w przypadku osiągnięcia cech stabilizacji paradontozy, przejście do terapii podtrzymującej (SPC). Jeśli są obecne kieszenie głębsze niż 4mm z BOP lub o głębokości 6mm lub więcej, przechodzi się do trzeciego etapu leczenia.

Obecnie zarówno oczyszczanie narzędziami ręcznymi, jak i sonicznymi/ultradźwiękowymi pozwala osiągnąć pożądany efekt. Nie ma też różnicy w oczyszczaniu kwadrantami, a oczyszczeniu wszystkich zębów jako FMD (przy czym dla sytuacji kiedy przy FMD nie stosuje się jednocześnie terapii wspomagającej).
Nie ma obecnie wystarczających dowodów na rekomendacje wspomagania leczenia zapalenia przyzębia laserem, antybakteryjną terapią fotodynamiczną (aPDT), miejscowymi statynami, probiotykami, niskimi dawkami doksycykliny (SDD), bifosfonianami, nienasyconymi kwasami tłuszczowymi, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, miejscowo podawaną metforminą.
Można rozważyć stosowanie chlorheksydyny jako wspomaganie leczenia, przez ograniczony czas. Podobnie z miejscowo stosowaną chlorheksydyną o stopniowym uwalnianiu, miejscowo podaną doksycykliną lub mikrosferami minocykliny HCL.
Wykazano istotną statystycznie różnice dla amokscyliny i metronidazolu w redukcji głębokości kieszonek, jak i odzyskaniu CAL. Najlepszy efekt uzyskuje się przy ich jednoczesnym stosowaniu, gdzie efekt spłycenia kieszeni zwiększa się o 40-50%. Jednocześnie ze względu na przeciwdziałanie zjawisku oporności na antybiotyki, najlepiej je rozważać w sytuacjach uogólnionego zapalenia przyzębia.

Trzeci etap leczenia to zabiegi z lepszym dostępem dla poddziąsłowej instrumentacji. Oprócz tego stosuje się zabiegi regeneracyjne lub resekcyjne w miejscach zmian utrudniających zarządzanie zapaleniem przyzębia (ubytki śródkostne, zajęcia furkacji)

Przy kwalifikacji do zabiegów chirurgicznych musimy zawsze ocenić potencjalne korzyści i ryzyka u danego pacjenta. Nie u każdego pacjenta będzie możliwe osiągnięcie cech stabilnej paradontozy przy wszystkich zębach w przypadku III etapu zapalenia przyzębia.

W przypadku kieszeni 6mm i głębszych lepsze efekty dają metody płatowe, z kolei w przypadku kieszeni 4-5mm zalecane jest ponowne oczyszczanie poddziąsłowe.Przy kieszeniach 6mm należy również uwzględnić zabieg resekcyjny, mający na celu dalsze spłycenie kieszeni. Podczas podejmowania decyzji należy jednak pamiętać o wpływie takich zabiegów na ryzyko zwiększenia recesji. Płaty z zachowaniem brodawki są szczególnie zalecane przy zabiegach regeneracyjnych, zaleca się również ograniczone odwarstwienie płata. Wpływa to na większe uzyskanie CAL, skuteczniejsze spłycenie kieszeni przyzębnych, jak i mniejsze ryzyko recesji.

Przy głębokich defektach zalecane jest wykonywanie dodatkowych zabiegów regeneracyjnych. W przypadku braku możliwości ich wykonania, powtarzanie poddziąsłowego oczyszczania zarówno zamkniętego, jak i otwartego. Jako kryterium rekomendacji zabiegów regeneracyjnych, przyjmuje się ubytek kości 3mm lub większy, na wysokości kieszeni przyzębnej.Jako materiały wykorzystuje się membrany zaporowe lub pochodne macierzy szkliwa (EMD) – same lub w połączeniu z materiałem kostnym.

W przypadku zajęcia furkacji, to zarówno w II, jak i III klasie zalecane jest wykonanie zabiegów periodontologicznych. Zajęcie furkacji nie jest wskazaniem do ekstrakcji. W przypadku II klas furkacji zalecanym postępowaniem jest zabieg regeneracyjny z wykorzystaniem samego EMD lub połączeniu materiału kostnego z błoną zaporową.

W klasach III lub mnogich klasach II do rozważenia wykonanie niechirurgicznego oczyszczania, metody płatowej, metody tunelowej, resekcji lub separacji korzeni.

Jednocześnie nie jest zalecane wykonywanie zabiegów periodontologicznych (w tym także implantów) u pacjentów z niewystarczającą higieną. Zalecane jest uzyskanie wskaźników płytki na poziomie niższym niż 20-25%.

(od autora: IV etap zapalenia przyzębia jest omówiony w osobnych wytycznych)

Periodontologiczna terapia podtrzymująca (SPC), czyli podtrzymanie efektów leczenia. Opiera się na regularnych kontrolach z oceną stanu przyzębia, profilaktyce nawrotów i ewentualnym powtarzaniu pierwszych dwóch etapów leczenia w razie konieczności.

Zalecane są wizyty kontrolne w odstępach 3 do 12 miesięcy, w zależności od profilu ryzyka u pacjenta oraz stanu przyzębia po zakończeniu aktywnej części leczenia oraz regularne higienizacje. Są one kluczowe dla długoterminowej stabilności przyzębia, jak i możliwości dalszej poprawy jego stanu. Nadal należy dążyć do redukcji czynników ryzyka.

Zalecane jest powtarzanie indywidualnych instruktaży higieny u pacjentów periodontologicznych, jak i również stosowanie przez nich szczoteczek elektrycznych. Mycie zębów powinno być uzupełnione oczyszczaniem przestrzeni międzyzębowych, a jako pierwszy wybór powinno być zalecane stosowanie szczoteczek międzyzębowych, jako skuteczniejszych od nitkowania. Irygator nie wpływa w sposób istotny statystycznie na redukcję płytki nazębnej, jednak istotnie zmniejsza zapalenie dziąseł. Gumowe/elastomerowe patyczki czyszczące wydają się być skuteczne do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, jednak konieczne są dalsze badania w tym kierunku.

W okresie SPC można rozważyć stosowanie dodatkowo antyseptyków (chlorheksydyna, olejki eteryczne, chlorek cetylopirydyniowy, gdzie te dwa pierwsze były najskuteczniejsze) u niektórych pacjentów. W przypadku past do zębów dla pacjentów periodontologicznych, zalecany jest wybór tych zawierających chlorheksydynę, triclosan z kopolimerem lub difluorek cyny z heksametafosforanem sodu.

Na każdym etapie może być konieczne usunięcie nierokujących zębów.

Pełen tekst – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7891343/ 

Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki

Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl

Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ