Abdelhay, N., Prasad, S., & Gibson, M. P. (2021). Failure rates associated with guided versus non-guided dental implant placement: a systematic review and meta-analysis. BDJ Open, 7(1).
doi:10.1038/s41405-021-00086-1

Współczesna implantologia stawia bardzo duży nacisk na planowanie pozycji implantu względem docelowej odbudowy protetycznej. Dlatego pozycjonowanie implantu musi być bardzo precyzyjne, aby uzyskać optymalny efekt estetyczny i funkcjonalny. Wprowadzając implant w docelowe miejsce, mamy do wyboru kilka możliwych technik – wprowadzanie “z ręki”, korzystając z szablonu dla wiertła pilotującego czy z szablonu z pełną nawigacją.

W przypadku tej ostatniej projektujemy pozycję implantu z wykorzystaniem dedykowanych programów do planowania leczenia implantologicznego, bazując na stożkowej tomografii komputerowej (CBCT). Planowanie zaczyna się od zaprojektowania docelowej pracy protetycznej, a dopiero na tej podstawie przechodzi się do optymalnej pozycji implantu.

Inne badania udowodniły już wyższość implantacji z pełną nawigacją w porównaniu do pozostałych dwóch metod, jeśli chodzi o precyzję czy szansę na błąd. To badanie skupia się na porównaniu wyniku implantacji – jako ocena parametrów klinicznych i radiologicznych, które determinują sukces lub przetrwanie implantu. Konkretnie związek między wyborem techniki a ryzykiem niepowodzenia.

Jako sukces określa się sytuację, kiedy implant jest wolny od wszelkich biologicznych i technicznych komplikacji przez cały okres obserwacji. Nie stwierdza się ruchomości implantu, zaników radiologicznych wokół niego, bólu czy infekcji. Zanik kości powinien być mniejszy niż 0,2mm po roku, przy jednocześnie satysfakcjonującej estetyce.

Z kolei przetrwanie implantu to po prostu implant, który pozostał w miejscu wszczepienia, niezależnie od jego stanu.

Wczesne niepowodzenia implantacji wynikają głównie z niewłaściwego planowania oraz komplikacji chirurgicznych, a należy mieć na uwadze, że ponowna implantacja w tym samym miejscu jest obarczona większym ryzykiem niepowodzenia.

Wczesne niepowodzenia występują przed obciążeniem implantu protetyką i występują u około 1-2% pacjentów w pierwszych kilku tygodniach od zabiegu. Późne niepowodzenia występują już po obciążeniu implantu i szacuje się ich występowanie na około 5-10% pacjentów, a jako główne czynniki określa się periimplantitis, czynniki wpływające na mikrobiotę, a także odbudowę protetyczną.
W wynikach potwierdziło się, że pełna nawigacja zwiększyła dokładność implantacji jako lepsze zachowanie równoległości między implantami oraz mniejsze odchylenia w położeniu implantów we wszystkich czterech kierunkach (mezjalnie, dystalnie, policzkowo, językowo).

Wykazano również istotną statystycznie różnicę w występowaniu niepowodzeń. RR dla pełnej nawigacji wyniosło 0,29. Oznacza to, że na każdego pacjenta, u którego wystąpiło niepowodzenie implantu przy implantacji “z ręki”, trafiło się tylko 0,29 pacjentów z niepowodzeniami przy pełnej nawigacji. To ponad trzykrotna różnica na korzyść metody wspomaganej szablonem. Jednocześnie co należy podkreślić, obie metody charakteryzowały się bardzo niskim odsetkiem niepowodzeń – 2,25% dla pełnej nawigacji oraz 6,42% przy implantacjach “z ręki”.

Jako minusy pełnej nawigacji wskazano wyższy koszt leczenia, a także problemy z wykonaniem całego protokołu u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust. Niektóre badania wskazywały na wyższe ryzyko niewystarczającej irygacji podczas implantacji w pełni nawigowanej, co miało wpływać na gojenie kości. Ten przegląd systematyczny nie potwierdził występowania tych problemów.

Jednocześnie co warto podkreślić – ze względu na różnice występujące w badaniach i niewielką liczbę tych o wysokiej jakości, które bezpośrednio porównują implantację z pełną nawigacją w porównaniu do tej wykonywanej “z ręki”, wskazane jest wykonanie większej liczby dobrych jakościowo randomizowanych badań.

Pełen tekst – https://www.nature.com/articles/s41405-021-00086-1

Mannocci, F., Bhuva, B., Roig, M., Zarow, M., & Bitter, K. (2021). European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. International Endodontic Journal, 54(11), 1974–1981.
doi:10.1111/iej.13607

Na koniec konsensus ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Edodontologii odnośnie odbudowy zębów po leczeniu kanałowym. 

Na potrzeby konsensusu przyjmuje się, że:

•  ząb pęknięty, to niepełne złamanie obejmujące zębinę i idące od części koronowej w stronę korzeni. W przypadku zębów bocznych najczęściej przebiega mezjalno-dystalnie
• endokorona to ceramiczna korona z  pełnym pokryciem części koronowej, ze zintegrowaną częścią wchodzącą w komorę zęba bocznego przeleczonego kanałowo
• efekt ferrule, to naddziąsłowy okrężny kołnierz zębiny, utrzymujący odbudowę części koronowej zęba

Zęby po leczeniu kanałowym najczęściej są kwalifikowano do ekstrakcji ze względu na powikłania takie jak: brak ustąpienia zapalenia po leczeniu kanałowym, zmiany próchnicowe nie nadające się do odbudowy, niepowodzenie odbudowy po leczeniu, źle rokujące złamanie guzka lub korony, pionowe pęknięcie korzenia oraz zapalenie przyzębia.

Ostatnie badania są ukierunkowane na skuteczność leczenia endodontycznego jako długotrwałego utrzymania zęba. Jako główne czynniki, które na to wpływają, wskazuje się ilość pozostawionych zdrowych tkanek oraz rodzaj zastosowanego uzupełnienia. Z tego względu rozwija się koncept endodoncji minimalnie inwazyjnej i idących za nią technik. Jednocześnie dowody na tę chwilę są ograniczone i konieczne są dalsze badania w tym kierunku.

Bardzo ważnymi czynnikami wpływającymi na długoterminowe rokowanie są obecność ferrule oraz liczba pozostawionych ścianek zęba. Jednocześnie warto podkreślić, że zalecane minimalne grubości zarówno dla ferrule, jak i pozostawionych ścianek zęba, to 2mm. Badania wykazały pozytywny wpływ obecności ferrule na przetrwanie zęba. Podobnie im więcej pozostawionych tkanek, tym większy procent powodzenia leczenia endodontycznego. Niepowodzenie leczenia kanałowego po 1 roku jest dobrym wyznacznikiem ekstrakcji zęba po 4 latach.

W przypadku zębów z pęknięciami sięgającymi ujść kanałów, dla zębów z założonymi koronami po leczeniu kanałowym, 2-4 letnie przetrwanie wyniosło 96%. Z kolei przegląd systematyczny wykazał 84% odsetek przeżywalności zębów w okresie 5-letnim.

Kolejny czynnik wpływający na powodzenie to obecność kontaktów na stycznych. Ich brak zwiększa ryzyko złamania korony/korzenia zęba leczonego kanałowo. Z tego też względu ostatnie zęby w łuku mają zwiększone ryzyko złamania. Drugi trzonowiec ma najwyższe ryzyko niepowodzeń, które prowadzą do ekstrakcji.

Udowodniono również, że zęby odbudowane w przeciągu 4 miesięcy od leczenia kanałowego trzykrotnie rzadziej są usuwane w porównaniu do zębów odbudowy po 4 miesiącach od leczenia kanałowego.

Od strony odbudowy, to pokrycie guzków w przypadku zębów trzonowych i przedtrzonowych zwiększa przeżywalność zęba, zmniejszając ryzyko powikłań biomechanicznych. Jednocześnie zakładanie koron na zęby leczone kanałowo w odcinku przednim mają ograniczone dowody na poprawę rokowania. Warto wziąć jednak pod uwagę, że dużo jest tutaj zależne od czynników takich jak ilość pozostawionych tkanek, liczba kontaktów stycznych, obecność pęknięć oraz czynniki okluzyjne.

W 10-letnim badaniu zęby odbudowane za pomocą koron wykazały lepszy odsetek przetrwania w porównaniu do zębów odbudowanych za pomocą wypełnień (91% vs 76%). W innych badaniach korony miały przewagę w okresie 8-letnim nad zębami z odbudowami bez pokrycia guzków ( 71% vs 58%)

Są ograniczone dowody uzasadniające wybór materiału, ale na tę chwilę sprzyjające wyniki są dla ceramiki leucytowej, ceramiki szklanej wzmocnionej dwukrzemianem litu, czy ceramiki na bazie tlenku glinu. Mniej sprzyjające dane są dla odbudowujących zęby boczne koron wykonanych z ceramiki szklanej czy monolitycznych koron cyrkonowych.

Endokorony w przypadku zębów trzonowych wykazują podobny odsetek przetrwania co klasyczne metody z wykorzystaniem wkładów i pełnego pokrycia guzków. Wymagają jednak dobrej izolacji, ze względu na powierzchnię cementowania. W przypadku przedtrzonowców, endokorony sprawdzają się gorzej od pełnego pokrycia guzków, z odcementowaniem jako najczęstszym powikłaniem.

Wkłady koronowo-korzeniowe są dość kontrowersyjnym tematem. Warto podkreślić, że stosuje się je w celu poprawy retencji odbudowy. Nie zwiększają one wytrzymałości korzenia, ani nie kompensują braku ferrule. Wraz z coraz lepszymi materiałami do odbudowy, coraz mniej jest zastosowań dla wkładów. Co ważne, wkłady powinny być zakładane pasywnie – bez opracowywania tkanek. Przegląd systematyczny wykazał, że założenie wkładu nie poprawiło przeżywalności zębów. Obecnie największe wskazania dla wkładów są w przypadku zębów bez żadnej pozostawionej ściany i/lub z bardzo dużą utratą tkanek, szczególnie w przypadku zębów przednich w szczęce oraz przedtrzonowców.

Co do rodzaju wkładów, to choć niedawna metaanaliza wykazała istotną statystycznie przewagę wkładów z włókna szklanego w średnim okresie czasu pod kątem przeżywalności odbudowywanych zębów, to obecnie nie ma jednoznacznych dowodów, że wybór rodzaju wkładu ma wpływ na przeżycie zęba.

Rekomendacje:

• bardzo ważna jest oszczędność ferrule na całym obwodzie, zarówno dla zębów przednich, jak i bocznych. Za wszelką cenę należy dążyć do uzyskania optymalnego ferrule planując uzupełnienia pośrednie.
• w zdecydowanej większości przypadków, kiedy brakuje przynajmniej jednej ściany zęba leczonego kanałowo, zalecane jest wykonanie odbudowy z pokryciem guzków. Jednocześnie, czasem wykonanie uzupełnienia bez pokrycia guzków może okazać się równie dobrym lub nawet lepszym rozwiązaniem, biorąc pod uwagę oszczędność opracowywanych tkanek. Szczególnie w sytuacjach kiedy mamy do czynienia z ubytkiem klasy I z odpowiednią grubością pozostałych ścianek, brakiem pęknięć czy brakiem zęba przeciwstawnego.
• u pacjentów z parafunkcjami oraz w przypadku ostatnich zębów w łuku należy zwrócić szczególną uwagę na kwestie okluzyjne, aby polepszyć rokowanie
• przy odbudowie należy wziąć pod uwagę przedwczesne przeszkody zgryzowe
• zęby z pęknięciami powinny być rutynowo odbudowywane za pomocą odbudów z pokryciem guzków. Należy również omówić z pacjentem podwyższone ryzyko w przypadku takich zębów. Przy monitorowaniu powodzenia leczenia, należy zwracać również uwagę na radiologiczny obraz kości, której zanik może sugerować progresję pęknięć i mogą wpływać na szanse powodzenia leczenia implantologicznego w przypadku konieczności usunięcia zęba
• wkłady korzystnie wpływają na rokowanie w przypadku zębów bez zachowanych ścian w części koronowej, a szczególnie w przypadku siekaczy i przedtrzonowców. Jednocześnie we wszystkich innych sytuacjach nie poprawiają one odbudowy ani nie polepszają rokowania. Powinny być zawsze umieszczane pasywnie, bez dodatkowego opracowywania zębiny.
• nie ma dowodów na wyższość konkretnego materiału dla wkładów. Większy wpływ na sukces ma dokładnie oczyszczona i przygotowana powierzchnia zębiny.
• endokorony są dobrą alternatywą dla pełnego pokrycia guzków z wykorzystaniem wkładów. Pozwalają zachować więcej tkanek, jednocześnie należy dokładnie przestrzegać procedury cementowania.

Pełen tekst – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13607