P. Saikaew, V. Sattabanasuk, C. Harnirattisai, A. F. M. A. Chowdhury, R. Carvalho, H. Sano. Role of the smear layer in adhesive dentistry and the clinical applications to improve bonding performance, Japanese Dental Science Review, Volume 58, 2022.
https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2021.12.001

Omówienie znaczenia warstwy mazistej w stomatologii adhezyjnej, a także zastosowań klinicznych tej wiedzy w codziennej pracy. 

Warstwę mazistą można opisać jako formę osadu, pozostałego na powierzchni opracowanego ubytku, wnikając również wgłąb kanalików zębinowych. Składa się najczęściej ze zdenaturowanych wskutek tarcia i temperatury hydroksyapatytu oraz kolagenu. Zmniejsza ona przepuszczalność zębiny o 86%, jednocześnie ze względu na porowatą strukturę pozwala przechodzić płynowi z kanalików zębinowych. Składa się z części organicznej i nieorganicznej. W przypadku jej pozostawienia bez jednoczesnego rozpuszczenia/spenetrowania, siła systemu wiążącego jest niewystarczająca (poniżej 5MPa) dla prawidłowego utrzymania wypełnienia. 

Obecnie od strony zapewnienia adhezji do szkliwa i zębiny wyróżniamy dwa główne podejścia. Pierwszy to wytrawienie, a następnie nałożenie systemu wiążącego. Drugi to zastosowanie systemów samotrawiących. Nie ma wtedy konieczności stosowania osobno wytrawiacza, czyli 30-40% kwasu fosforowego (kwas ortofosforowy to synonim). Jego celem jest zarówno usunięcie warstwy mazistej, jak i zdemineralizowanie powierzchownej warstwy zębiny, w celu odsłonięcia włókien kolagenowych. Z tymi włóknami łączy się następnie monomer systemu wiążącego, tworząc tzw. warstwę hybrydową. 

W przypadku systemów samotrawiących, to monomery mają kwaśny odczyn, dzięki czemu penetrują i częściowo rozpuszczają warstwę mazistą, a także powierzchowną warstwę zębiny. Jednocześnie warstwa mazista z racji braku osobnego etapu jej usunięcia, pozostaje włączona w warstwę hybrydową, czasem nazywaną wtedy zhybrydyzowaną warstą mazistą lub kompleksem żywiczo-mazistym.

Niestety obecność warstwy mazistej ma wpływ na siłę działania systemu wiążącego, szczególnie w przypadku systemów samotrawiących łagodnych lub bardzo łagodnych. Duże znaczenie ma rodzaj narzędzi wykorzystywanych do opracowania ubytku, jednocześnie poprzez zastosowanie odpowiednich technik można poprawić siłę wiązania bondu z zębiną. 

Warto też zwrócić uwagę na czułość procesu wytrawiania. Wytrawianie kwasem fosforowym (głównie jeśli jest zbyt agresywne) może prowadzić do długoterminowej degradacji kolagenowu poprzez aktywację MMP (metaloproteinaz macierzy). Nadmierne przesuszenie po wytrawieniu z kolei powoduje zapadanie się odsłoniętych włókien kolagenowych, a zbyt duża wilgotność – do nadmiernego rozcieńczenia systemu wiążacego. W przypadku systemów samotrawiących, to ryzyko jest znacznie mniejsze. Pomimo wyjściowo mniejszej siły, są one mniej wrażliwe na operatora.

Jednocześnie wprowadzane są alternatywne wytrawiacze, takie jak Multi Etchant, Shofu Enamel Conditioner, Zirconium Oxynitrate Conditioner. Wszystkie wykazują większą siłę wiązania niż przy zastosowaniu kwasu fosforowego, a ostatni z tych trzech wydaje się dodatkowo działać na hamowanie działania MMP (konieczność dalszych badań w celu potwierdzenia tych obserwacji).

W przypadku stosowania wytrawiacza można skrócić czas jego stosowania, w celu zmniejszenia negatywnych efektów, jak degradacja kolagenu. Po skróceniu czasu wytrawiania do 5 sekund, nie zaobserwowano wpływ na siłę wiązania. Co więcej, siła wiązania do zębiny pierwotnej znacząco się zwiększyła po skróceniu czasu wytrawiania o 50%. Wytrawianie przez 3 sekundy przed systemami wiążącymi uniwersalnymi poprawiło ich wytrzymałość i siłę wiązania. Tak samo przy wytrawianiu 3 sekundy oraz 15 sekund zaobserwowano podobny stopień rozpuszczenia warstwy mazistej. Nie wiadomo jednak, czy skrócenie czasu wytrawiania wpływa na aktywność MMP. 

W przypadku systemów samotrawiących dzieli się je w zależności od pH. Wyróżnia się więc silne (pH <1), umiarkowanie silne (pH 1-2), łagodne (pH 2-2,5) i ultra łagodne (pH >2,5). Nie zaleca się stosowania silnych (ze względu na podobne wady co w przypadku wytrawiacza, przy jednoczesnym braku kontroli długości działania), a najbardziej zalecane są te łagodne. Jednocześnie jako minus podaje się ich słabszy efekt na warstwę mazistą.

W przypadku stosowania laserów erbowo-yagowych, nie powstaje warstwa mazista, więc można się spodziewać większej siły wiązania z zębiną po opracowaniu nimi. Jednak zaobserwowano powstawanie podpowierzchniowych szczelin w zębinie oraz mniejszą siłę działania systemów wiążących. 

Przy stosowaniu piaskarek abrazyjnych zwiększa się szorstkość powierzchni zębiny, przez co uzyskujemy większą powierzchnię kontaktu. I chociaż w niektórych badaniach zaobserwowano zmniejszenie siły wiązania ze względu na sprasowanie warstwy mazistej, co utrudniło penetrację systemu wiążącego, to ostatnia metaanaliza nie wykazała negatywnego efektu na siłę wiązania bondu. Zaleca się stosowanie cząstek większych niż 30um i ciśnienia wyższego niż 5 bar, przy jednoczesnym zastosowaniu koferdamu i okularów ochronnych.

Grubość warstwy mazistej w różnych badaniach wykazuje duże różnice, w zależności od stosowanych narzędzi, jednocześnie najczęściej waha się między 0,9 a 2,8um. Różni się też charakterystyką – w przypadku opracowywania ubytku węglikiem spiekanym na niskich obrotach lub krążkami z węgliku krzemu, jest ona znacznie mniej zbita, co znacząco poprawia siłę wiązania systemów samotrawiących, szczególnie w przypadku łagodnych i ultra łagodnych. Z kolei przy opracowywaniu diamentowymi narzędziami na wysokich obrotach, warstwa mazista jest bardziej sprasowana, co utrudnia jej penetrację.

Do modyfikacji warstwy mazistej można wykorzystać dodatkowe preparaty. Ze względu na skład warstwy mazistej, czyli część organiczną i nieorganiczną, odpowiednio wykonuje się  deproteinizację i chelatację. Do tej pierwszej najczęściej wykorzystuje się podchloryn sodu. Należy jednak pamiętać, że może to powodować powstawanie drobnoustrojów tlenowych, które osłabiają siłę wiązania. Dlatego deproteinizację wykonuje się razem z zastosowanie antyoksydantu – na 1 minutę 10% kwasem askorbinowym. Obiecujący jest też kwas rozmarynowy w połączeniu z kwasem p-toluenosulfonowym, przy protokole płukania przez 5 sekund (preparat Accel). Połączenie środka deproteinizującego z antyoksydantem jest obecnie najlepszym protokołem postępowania dla warstwy organicznej, bez negatywnych skutków na polimeryzację.

Do rozpuszczenia części nieorganicznej stosuje się EDTA. I tutaj zalecany protokół postępowania to płukanie 17% EDTA przez 1 minutę, chociaż literatura w tej kwestii nie jest jednoznaczna.

Inne metody poprawy skuteczności systemu wiążącego, to aktywne wcieranie lub wielokrotna aplikacja. Aktywne nakładanie oprócz lepszego usuwania warstwy mazistej, zwiększa chemiczną interakcję monomeru 10-MDP, usprawnia odparowanie rozpuszczalnika, poprawia wytrzymałość bondu, zwiększa penetrację żywicy oraz zmniejsza mikroprzeciek. Nie zaobserwowano różnicy w zależności od zastosowanej siły wcierania.

Rozważa się również oczyszczanie za pomocą ultradźwięków, jednocześnie na chwilę obecną metoda ta jest bez większego znaczenia klinicznego. 

Bardzo ważna jest aplikacja systemu wiążącego w czasie podanym przez producenta. W przypadku stosowania krótszych czasów, nawet w przypadku systemów gdzie producent sam to zaleca, skutkuje słabszą siłą wiązania. Z kolei zwiększanie czasu aplikacji daje znaczące pozytywne skutki dla siły wiązania – odpowiednio 90s dla systemów na bazie acetonu oraz 150s dla systemów na bazie etanolu. Jednocześnie w innych badaniach podwojenie czasu aplikacji nie dawało znaczącego efektu (sugeruje się tutaj zbyt duże odparowanie rozpuszczalnika).

Dwukrotne nakładanie systemu wiążącego również daje znaczącą poprawę siły wiązania. Co ciekawe, jest to niezależne czy aplikacja była oddzielona naświetlaniem czy nie. Przy braku naświetlania między nakładaniem mechanizm działania tłumaczy się wyższym stężeniem monomeru, co pozwala na lepsze rozpuszczenie warstwy mazistej i większą penetrację zębiny. Z kolei przy naświetlaniu jest to związane z grubszą warstwą systemu wiążącego oraz lepszymi właściwościami mechanicznymi połączenia między zębiną a żywicą.

Pełna treść – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1882761621000442