BraNŻOWY PRZEGLĄD NAUKI
Odcinek 6
Talwar, S., Utneja, S., Nawal, R. R., Kaushik, A., Srivastava, D., & Oberoy, S. S. (2016). Role of Cone-beam Computed Tomography in Diagnosis of Vertical Root Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Endodontics, 42(1), 12–24.
doi:10.1016/j.joen.2015.09.012
Metaanaliza skupia się na skuteczności tomografii komputerowej przy diagnostyce pionowych złamań korzenia z rozróżnieniem na zęby bez leczenia endodontycznego i po leczeniu endo.
Same pionowe złamania korzenia występują w 2-5% przypadków złamań koronowo-korzeniowych, najczęściej występując w zębach po leczeniu kanałowym i u pacjentów powyżej 40. roku życia. Tradycyjne zdjęcia RTG ze względu na swoją dwuwymiarowość i obecność kości na pierwszym planie, bardzo często nie są w stanie uwidocznić takiego złamania. Wyjątkiem są głównie sytuacje, kiedy promień RTG pada równolegle do szczeliny złamania.
CBCT wypada tutaj lepiej pod kątem diagnostyki, jednak jest bardzo duża rozbieżność w zależności od pewnych zmiennych. Wszelkie materiały o dużym kontraście na RTG, jak gutaperka, ale przede wszystkim wkłady metalowe znacznie utrudniają diagnostykę. Bardzo duże znaczenie ma też odpowiedni wybór projekcji (płaszczyzny), rozmiar woksela (czyli trójwymiarowego odpowiednika piksela), czas i zakres naświetlania, jak i sam tomograf.
Generalnie – w przypadku zębów nieleczonych kanałowo, diagnostyką z wyboru powinno być CBCT, jako bardziej efektywne od zdjęć punktowych. W przypadku zębów leczonych już kanałowo, CBCT częściej pozwala znaleźć VRF, jednak w porównaniu do tradycyjnych zdjęć częściej też daje fałszywie dodatnią diagnozę. Jest to głównie związane z obecnymi artefaktami wywoływanymi przez materiały kontrastowe.
W podobnym okresie została opublikowana inna metaanaliza w tym temacie (link do abstraktu – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26631300) gdzie wnioski dla zębów leczonych kanałowo były bardzo zbliżone.
Do czasu dalszej poprawy działania tomografów, szczególnie w zakresie redukcji artefaktów, nie ma istotnej różnicy w diagnostyce VRF przy zębach leczonych kanałowo między zdjęciami punktowymi a CBCT.
Abstrakt – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699923
Pippi, R. (2017). Post-Surgical Clinical Monitoring of Soft Tissue Wound Healing in Periodontal and Implant Surgery. International Journal of Medical Sciences, 14(8), 721–728.
doi:10.7150/ijms.19727
Tym razem trochę odnośnie gojenia tkanek miękkich oraz jak monitorować gojenie po zabiegach. Przede wszystkim rozróżnienie na gojenie pierwotne i wtórne. Gojenie pierwotne mamy w sytuacji, kiedy tkanki szczelnie do siebie przylegają i goją się przez rychłozrost, z kolei kiedy mamy deficyt tkanek w ranie (czyli np. zębodół poekstrakcyjny), to mamy gojenie wtórne, czyli ziarninowanie.
Warto podkreślić, że często błędnym wyobrażeniem jest myślenie, że szczelne zaszycie zębodołu poekstrakcyjnego spowoduje w całości gojenie pierwotne. Trzeba pamiętać, że gojenie pierwotne wtedy będziemy mieli w obrębie tkanek miękkich, z kolei tkanki twarde będą goić się wtórnie (w końcu mamy tam sporą dziurę i przestrzeń między ściankami zębodołu). Dlaczego więc zamknięcie takiej rany wpływa korzystnie na gojenie? Głównie na zasadzie bariery chroniącej przed infekcją i czynnikami mechanicznymi. Jednak w zębodole nadal wystąpią minusy gojenia wtórnego, czyli między innymi redukcja objętości.
Kolejna kwestia to szwy. Dla każdego przypadku powinniśmy indywidualnie określać czas ich zdjęcia i robić to najszybciej jak to tylko możliwe. I to z kilku powodów:
– pogarszają ukrwienie okolicznych tkanek przez mechaniczny ucisk naczyń
– stanowią retencję dla resztek jedzenia, płytki bakteryjnej itd.
– luźne szwy mogą uszkadzać i rwać tkanki, jeśli są pociągane przez pacjenta
– zbyt długo obecność szwów sprzyja powstawaniu blizn
Są oczywiście zabiegi, w których szwy powinny ściągane po dłuższym okresie, dlatego ważne jest odpowiednia wiedza odnośnie tego jak przebiega gojenie przy poszczególnych zabiegach chirurgicznych, szczególnie z zakresu chirurgii periodontologicznej.
Co również warto wiedzieć, to odczyn zapalny wywoływany przez szwy. Najlepiej sobie tutaj radzą szwy e-PTFE. Z kolei najmniejsze przyleganie bakterii jest to monofilamentów.
Sondowanie jest bardzo istotnym elementem diagnostyki problemów periodontologicznych, zarówno wokół własnych zębów, jak i implantów. Należy przestrzegać jednak odpowiednich czasów między sondowaniem, a zabiegami, aby pozwolić się w pełni wygoić tkankom. Tak więc dla higienizacji lub SRP powinniśmy odczekać minimum 2 tygodnie przed sondowaniem. Z kolei przy gingwektomii lub po oddaniu pracy ostatecznej na implancie, czekamy minimum 2 miesiące. Jednak dla zabiegów higienicznych (SRP, higienizacja) warto stosować okres 4 tygodni, aby pozwolić dodatkowo mieć wpływ higienie pacjenta na obserwowane efekty.
Jeśli chodzi o wizyty kontrolne, to standardowo, jeśli nie ma komplikacji, zalecana jest kontrola po 7 dniach, przy której jest również zdjęcie szwów. Następnie warto umówić na kontrolę w 2. lub 3. tygodniu od zabiegu.
Inaczej sytuacja wygląda dla zabiegów regeneracyjnych. Wtedy szwy zdejmujemy najczęściej w okolicach 14. dnia, jednak w pierwszych dwóch tygodniach zalecane są dodatkowe wizyty połączone z profesjonalnym oczyszczaniem okolicy pozabiegowej. Co więcej, w przypadku odsłonięcia membrany lub materiału, jest możliwość natychmiastowej reakcji.
Li, Z., Cao, L., Fan, M., & Xu, Q. (2015). Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. Journal of Endodontics, 41(9), 1412–1417.
doi:10.1016/j.joen.2015.04.012
Metaanaliza w celu porównania skuteczności przykrycia bezpośredniego miazgi za pomocą wodorotlenku wapnia i MTA. Ten typ pokrycia miazgi stosujemy wtedy, kiedy zdrowa (!) miazga zostaje niechcący odsłonięta, np. wskutek urazu. Zwiększa to szanse na prawidłowe gojenie i uniknięcie leczenia kanałowego. Co ciekawe, wodorotlenek wapnia jest stosowany od… 1921. roku! Choć przez te lata był uznawany za złoty standard w przykryciach bezpośrednich, to jednak jest to już taki staruszek wśród materiałów i warto tę wiedzę zweryfikować.
Sam wodorotlenek wapnia ma świetne właściwości przeciwbakteryjne, które zmniejszają przenikanie bakterii i drażnienie miazgi. Ma jednak też swoje minusy – może wywoływać powierzchowne zapalenie miazgi i idącą za tym martwicę zewnętrznej warstwy. Dodatkowo tworzący się most zębinowy ma defekty w swojej budowie, zwiększające ryzyko późniejszego mikroprzecieku bakteryjnego do miazgi. Oprócz tego rozpuszcza się w ślinie, cechuje się kiepską adhezją i rozkłada się z czasem.
Z kolei MTA również cechuje się działaniem przeciwbakteryjnym, jest biokompatybilne i lepiej uszczelnia komorę. Tworzący się most zębinowy jest bardziej homogenny (mniejsze ryzyko mikroprzecieków) i grubszy. Badania wskazują też na mniejsze podrażnienie i martwicę powierzchownej warstwy miazgi. Nie jest jednak materiał bez wad. Ma tendencję do przebarwiania, jest trudny do pracy, ma długi czas wiązania i jest trudny do całkowitego oczyszczenia.
Wyniki pokazały, że przy zastosowaniu MTA współczynnik sukcesu był wyższy niż przy wodorotlenku wapnia. Jako sukces zdefiniowano sytuacje, kiedy nie wystąpiło żadne z poniższych: samoistny ból, wrażliwość na opuk, opuchlizna, przetoka, zanik w okolicy furkacji, poszerzenie ozębnej, resorpcja zewnętrzna lub wewnętrzna. Jednak co warto podkreślić – nie pokazuje to rokowania długoterminowego oraz sytuacji, kiedy problem początkowo nie daje odczuwalnych i widocznych objawów.
W tym celu jednak wykonano badania histologiczne zębów, ponieważ badania wykonane były na przedtrzonowcach i ósemkach, które przeznaczone były do ekstrakcji. Oceniano brak reakcji zapalnej miazgi oraz wytworzenie się mostu zębinowego. Temu drugiemu przypisuje się długoterminowe rokowanie takiego zęba. W obu tych przypadkach lepsze efekty dało wykorzystanie MTA.
Zalecane jest jednak wykonanie dalszych badań, w celu zwiększeniu zarówno próby, jak i ich jakości i heterogenności.
Wszystko jednak wskazuje, że MTA powinno być obecnie stosowane jako złoty standard w bezpośrednim przykryciu miazgi.
Abstrakt – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25990198
Chestnutt, I. G., Playle, R., Hutchings, S., Morgan-Trimmer, S., Fitzsimmons, D., Aawar, N., … Chadwick, B. L. (2017). Fissure Seal or Fluoride Varnish? A Randomized Trial of Relative Effectiveness. Journal of Dental Research, 96(7), 754–761. doi:10.1177/0022034517702094
Tym razem pojedyncze, randomizowane badanie na grupie ponad 1000 dzieci. Porównanie skuteczności stosowania laku szczelinowego i lakieru fluorkowego u dzieci w wieku 6 – 7 lat. Badanie trwało przez 36 miesięcy, gdzie na początku lakowano lub lakierowano zęby, a następnie w odstępach 6 miesięcznych kontrolowano i ewentualnie korygowano (lak) lub lakierowano pierwsze trzonowce.
Po okresie 36. miesięcy oceniano jaki odsetek badanych zębów miał próchnicę penetrującą do zębiny. W przypadku laków, 19,6% uczestników badania miało taką próchnicę w przynajmniej jednym trzonowcu, z kolei przy lakierze fluorkowym ten odsetek wyniósł 17,5%.
Warto podkreślić, że obecne metaanalizy pokazują duże korzyści w zapobieganiu próchnicy w okresie wymiany uzębienia przy stosowaniu lakowania i jest to rekomendowane działanie. Nie ma jednak wielu porównań skuteczności lakowania i lakierowania. Wprawdzie obecne badania wskazują na podobną efektywność, ale jest konieczność dalszych badań w tym kierunku.
Co od siebie mogę dodać, że na minus dla lakierowania przemawia konieczność regularnych, 6-miesięcznych wizyt w celu utrzymania skuteczności. Z kolei przy lakowaniu trzeba uważać na ryzyko rozwoju próchnicy pod lakiem, która może być trudniejsza do zauważenia niż w nietkniętych zębach.
Abstrakt – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28394709
Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki
Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl
Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ