Janakiram Chandrashekar, Deepan Kumar C V, Joseph Joe, (2017). Xylitol in preventing dental caries: A systematic review and meta-analyses. Journal of Natural Science, Biology and Medicine, 8(1), 16-21

doi: 10.4103/0976-9668.198344

Metaanliza odnośnie wpływu ksylitolu na zapobieganie próchnicy. Jak obecnie wiadomo, jednym z głównych winowajców powstawania próchnicy są cukry, w szczególności sacharoza. Stanowią one pożywkę dla bakterii, a poziom Streptococcus Mutans jest powiązany z aktywnością próchnicy.  Z kolei ksylitol jest cukrem zmniejszającym poziom Streptococcus Mutans zarówno w ślinie, jak i płytce nazębnej. Jest to możliwe, dzięki zaburzeniu produkcji energii przez bakterie, co prowadzi do ich śmierci.

Nie jest to jednak koniec mechanizmów działania ksylitolu na zdrowie jamy ustnej. Zmniejsza formowanie się płytki nazębnej oraz zdolność przylegania bakterii, a także zatrzymuje demineralizację szkliwa (poprzez wpływ na produkcję kwasów).

Samo badanie skupiało się na porównaniu PUW pomiędzy osobami przyjmującymi regularnie ksylitol, stosowaniem placebo oraz stosowaniem lakieru fluorkowego. Najlepiej wypadły grupy przyjmujące ksylitol, wykazując lepsze efekty od placebo oraz od stosowania lakieru fluorkowego. Podobnie ksylitol okazał się lepszy w redukcji poziomu Streptococcus Mutans.

Co warto podkreślić, autor metaanalizy sugeruje, że jest duże ryzyko braku obiektywizmu badania (ze względu na rozbieżność przyjętych założeń, niewielką ilość randomizowanych badań klinicznych). Konieczne są dalsze badania w tym kierunku, jednocześnie wszystko wskazuje, że już teraz warto polecać pacjentom i samemu zwracać uwagę na zawartość ksylitolu we wszelkich gumach do żucia i podobnych produktach.

Od siebie dodam, że ksylitol jest niebezpieczny dla psów (szczególnie dla ich wątroby!), jest dość drogim składnikiem, a spożycie go w dużej ilości może powodować biegunki (i to pomimo tego, że nasz organizm wytwarza do około 15g dziennie).

Pełen tekst – http://www.jnsbm.org/temp/JNatScBiolMed8116-4697691_130256.pdf

Antoun, J. S., Mei, L., Gibbs, K., & Farella, M. (2017). Effect of orthodontic treatment on the periodontal tissues. Periodontology 2000, 74(1), 140–157.

doi:10.1111/prd.12194 

Na koniec badanie efektu leczenia ortodontycznego na przyzębie. Jak wiadomo, część pacjentów leczonych ortodontycznie ma mniejsze lub większe problemy jeśli chodzi o przyzębie i należy to wziąć pod uwagę planując nie tylko końcowy efekt, ale i sam przebieg leczenia. Na wstępnie obalę mit i napiszę od razu – paradontoza w fazie stabilnej (remisji) nie jest przeciwskazaniem do leczenia ortodontycznego. Fakt, że niesie ze sobą pewne wyzwania. Ale także i możliwości.

Przykładowo – jeśli mamy zanik kości u pacjenta z chorobą przyzębia w miejscu planowanego implantu, warto rozważyć ekstruzję zębów (lub zęba) przeznaczonych do usunięcia w tym miejscu. Pozwoli to uzyskać większą objętość kości i lepszy profil tkanek miękkich, co jest szczególnie ważne w strefie estetycznej.

Samo leczenie ortodontyczne (niezależnie od obecności choroby przyzębia) może mieć niekorzystne skutki, takie jak resorpcje korzeni, czy powstawanie dehiscencji kostnych. Z kolei trudność z zachowaniem właściwej higieny zwiększa ryzyko powstawania paradontozy oraz próchnicy. Warto zastanowić się też jakie przesunięcia jest w stanie tolerować przyzębie, zanim zaczną pojawiać się negatywne skutki leczenia.

Są pewne ograniczenia możliwości przesuwania zębów – od anatomii wyrostka zębodołowego, sił wywieranych przez tkanki miękkie (więc poruszamy się w strefie neutralnej), czy poziomie przyczepu łącznotkankowego. Warto przypomnieć, że przesuwanie ortodontyczne zębów jest związane z siłami kompresji, które powodują zanik kości oraz pociągania, które powodują powstawanie nowej kości, adekwatnie do kierunku przesuwania zęba.

Rozróżniamy też przesuwanie zęba „przez kość” oraz „razem z kością”. W tym pierwszym przypadku duże tempo przesunięć jest równe większym siłom ortodontycznym, co poprzez nadmierny ucisk i pogorszenie ukrwienia prowadzi do obumarcia tkanek. Zanim nekrotyczne tkanki zostaną rozłożone, ząb się nie przesuwa, co wpływ na spowolnienie ruchu przesuwania zębów. W idealnym scenariuszu siły są dobrane w taki sposób, że po stronie kompresji nie występuje hialinizacja (szkliwienie).

Ma to istotne kliniczne znaczenie, ponieważ czasem zależy nam na ekstruzji ortodontycznej, gdzie kość nie podąża za zębem. Zgoła odmienną sytuacją jest sprowadzanie zębów zatrzymanych do łuku, gdzie chcemy uzyskać odpowiedni profil i objętość wyrostka. Jest to forma naturalnej augmentacji.

Artykuł stara się omówić konkretne ruchy wykonywane w ortodoncji:

ZAMYKANIE PRZESTRZENI MIĘDZYZĘBOWYCH – jest to dość problematyczny ruch, szczególnie biorąc pod uwagę duże przestrzenie z zanikłym wyrostkiem. Szczególnie w odcinku bocznym, po utracie sąsiednich zębów, trzonowce mają tendencję do przechylania się. Najczęściej wykonywanym wtedy ruchem jest wyprostowanie zęba w połączeniu z próbą zamknięcia luki. Sam ruch wyprostowania wprawdzie najczęściej powoduje obniżenie brzegu dziąsła, ale z jednoczesnym spłyceniem kieszeni, co ułatwia higienę. Z kolei samo zamknięcie przestrzeni jest szczególnie problematyczne w żuchwie, ze względu na znacznie gęstszą blaszkę kortykalną i większe ryzyko resorpcji wyrostka. Jest to jednak korzystne, biorąc pod uwagę częste problemy z kością w tej okolicy uniemożliwiające implantację bez rozległych zabiegów regeneracyjnych. Ortodonci w tej okolicy obawiają się jednak cofnięcia dziąsła, braku równoległości korzeni, niepełnego zamknięcia przestrzeni, wydłużenia trwania leczenia i późniejszych nawrotów. Wyjątkowo uciążliwe jest niepełne zamknięcie luki, gdyż brak kontaktów międzyzębowych może długoczasowo wpłynąć na pogorszenie stanu przyzębia w tej okolicy. Obecnie niewiele jest badań poruszających temat zamykania luk w bocznym odcinku żuchwy i nie są one wystarczające do rekomendacji klinicznych. Warte podkreślenia jest to, że u młodych pacjentów kość miała tendencję do podążania za zębem, zwiększając szerokość wyrostka w miejscach jego wcześniejszej znacznej resorpcji. U pacjentów starszych ten efekt występował znacznie rzadziej. Co jest również istotne – ze względu na przyłożenie sił, badania wskazują na tendencję do zaniku kości brzeżnej, prawdopodobnie spowodowanej koncentracją sił w tej okolicy, związanej z przechylaniem się zęba podczas jego przesuwania. Dlatego należy zachować ostrożność przy zamykaniu luk przy pionowych zanikach kości. Wtedy warto stosować dodatkowe zakotwienia kostne, w celu uzyskania lepszego kierunku i przyłożenia działających sił. W ostatnim czasie rozwój w dziedzinie zakotwień, znacznie ułatwił zamykanie przestrzeni miedzyzębowych, jednak jest to dalej temat wymagający dalszych badań. Obiecująco też wygląda kwestia odbudowy kości i jej wpływu na późniejsze leczenie ortodontyczne danej okolicy. Bardzo ważne przy zamykaniu przestrzeni międzyzębowych są odpowiednia higiena pacjenta przez cały okres trwania leczenia, używanie niewielkich sił, równoległe przemieszczanie zęba oraz brak aktywnej choroby przyzębia.

Prostowanie zębów w kierunku głębokich kieszeni przyzębnych – tutaj głównym czynnikiem decydującym jest prawidłowa higiena podczas leczenia ortodontycznego. Przy znacznych złogach podczas przesuwania zębów są one wtłaczane poddziąsłowo, prowadząc czasem nawet do pogłębienia kieszeni. Z kolei przy odpowiednim zastosowaniu sił i dobrej higienie, kieszenie ulegają spłyceniu. Konieczne jest jednak podkreślenie, że są to pojedyncze wnioski i badania nie są w tym temacie zgodne.

Przygotowanie do przyszłych implantacji – jest to metoda, gdzie poprzez odpowiednie planowanie leczenia ortodontycznego możemy przygotować dane miejsce do przyszłej implantacji. Najlepszym przykładem jest wrodzony brak siekaczy bocznych, kiedy to pozwalamy kłom na wyrznięcie się w ich miejscu tylko po to, aby je następnie zdystalizować, co pozwala na zachowanie odpowiedniej objętości i profilu wyrostka w miejscu brakujących dwójek. Badania wskazują, że pozwala to wykonać implantacje bez dodatkowej odbudowy kości aż do 4 lat po zakończeniu leczenia. W innym badaniu w ciągu 5-letniej retencji wyrostek zmniejszył się jedynie o 2% szerokości i 0,4 mm wysokości. Innym przypadkiem, jest brak drugich przedtrzonowców, gdzie stosuje się przesunięcie czwórek w miejsce piątek, z następującą implantacją czwórek.

INTRUZJA ORTODONTYCZNA

Wychylone i wydłużone zęby – jest to dość powszechny problem u pacjentów z chorobą przyzębia, prowadzący często do zgryzu głębokiego. Dzięki intruzji, poza poprawą estetyki, uzyskujemy traumę tkanek miękkich spowodowaną patologicznym ustawieniem zębów. Bardzo ważne, aby stosować przy intruzji niskie siły, dodatkowo skierowane równolegle do długiej osi zęba. Dzięki temu zwiększa się szansę na uzyskanie pożądanego efektu, jednocześnie zmniejszając ryzyko resorpcji korzenia. Istotny wpływ na poziom kości brzeżnej oraz na poprawę poziomu przyczepu łącznotkankowego po zakończeniu leczenia ma higiena pacjenta oraz obecność kamienia przez cały okres intruzji. Dlatego szczególnie przy pogłębionych kieszeniach, wskazane jest wykonanie SRP przed leczeniem. Podczas prawidłowej intruzji, mamy do czynienia również ze zwiększeniem objętości kości w wymiarze policzkowo-językowym. Co do resorpcji korzenia, badania sugerują, że jej zakres jest powiązany z siłą użytą do intruzji – im większa siłą, tym większa resorpcja. Pozytywną kwestią jest to, że po zakończeniu wykonywania ruchu, większość obszaru resorpcji ulega wygojeniu.

Intruzja startych zębów – przypadki znacznego starcia zębów, prowadzą do nadmiernego wyrznięcia zębów, skrócenia korony klinicznej, nierównych wysokości brzegu dziąsłowego oraz uśmiechu dziąsłowego. Dziąsła mają tendencję do wędrówki dokoronowo, często za zębami podąża również kość. Wprawdzie intrudując takie zęby, przyzębie częściowo podąża za zębem, jednak zwykle w mniejszym stopniu niż pożądany docelowy efekt. Dlatego konieczne może być wykonanie wydłużania korony klinicznej.

EKSTRUZJA ORTODONTYCZNA – według badań, ma korzystny wpływ na zmniejszenie kieszeni przyzębnych, poszerzaniu strefy dziąsła rogowaciejącego oraz repozycji kości wyrostka zębodołowego. Podobny efekt można obserwować przy naturalnym wyrzynaniu zębów.

Przygotowanie miejsca implantacji – bardzo dobrym sposobem na przygotowanie do implantacji, jest wykorzystanie nierokujących zębów. Dzięki ekstruzji ortodontycznej i wykorzystaniu niewielkich sił (rzędu 20-25g), ekstrudując zęba o około 6 mm, uzyskuje się około 4mm dodatkowej kości i tkanek miękkich. Po zakończeniu ekstruzji, a przed usunięciem, zalecane jest 3 tygodnie stabilizacji takiego zęba. Gorsze efekty jeśli chodzi o zwiększenie objętości tkanek miękkich uzyskuje się w przypadku zębów, gdzie były obecne znaczne kieszenie przyzębne.

POSZERZENIE ŁUKU I WYCHYLENIE SIEKACZY – jest to leczenie związane z popularnym trendem leczenia bezekstrakcyjnego. Najczęściej jest związane z poszerzeniem łuku w odcinku bocznym oraz wychyleniem siekaczy. Pozwala to na zwiększenie długości łuku, przez co można uzyskać dodatkowe miejsce na prawidłowe ustawienie stłoczonych zębów. Jednak szczególnie przy dużych różnicach w początkowej a docelowej długości łuku, istnieją poważne kontrowersje odnośnie wpływu takiego leczenia na stan przyzębia.

Ekspansja poprzeczna – zarówno szczęka, jak i żuchwa, ulegają znacznemu poszerzeniu w okresie normalnego wzrostu. Dodatkowy efekt można osiągnąć za pomocą wielu aparatów ortodontycznych czy ortognatyki. Warto jednak zwrócić uwagę, że zbyt szybkie poszerzanie w przypadku szczęki jest związane z powstawaniem dehiscencji oraz redukcją blaszki policzkowej w zakresie 0,6 – 0,9mm. Niektórzy autorzy sugerują również powstawanie recesji przy tego typu przesunięciach, jednak wymaga to dalszych badań. Najlepsze efekty, przy jednoczesnym najmniejszym stopniu skutków ubocznych, osiąga się u pacjentów w okresie wzrostu. Co ważne, chociaż dzięki mniejszemu tarciu, w aparatach samoligaturujących jest możliwość użycia mniejszych sił, to jednak przy blaszce policzkowej ilość kości jest zbyt mała. Prowadzi to do sytuacji, gdzie przy podążaniu „zęba wraz z kością”, zwiększa się ilość kości w części międzyzębowej oraz językowej, jednak od policzka pojawiają się dehiscencje, a ozębna zrasta się z okostną. Wprawdzie po 6-miesięcznej retencji obserwuje się niewielką regenerację kości od strony policzka, jednak w większości jest to nieistotny wzrost. Konieczne są dalsze badania aby ustalić, czy w dłuższym okresie czasu regeneracja kości po zakończeniu leczenia postępuje.

Ekpansja w płaszczyźnie strzałkowej – jest to bardzo istotny aspekt przy zmianie pozycji zębów przednich. Badania wskazują, że znaczne przesunięcie położenia siekaczy, istotnie zwiększa ryzyko nawrotu wady. Ten typ przesunięć pozwala zwiększyć znacząco miejsce w łuku, pytanie tylko – jakim kosztem? Przede wszystkim – niezależnie czy przesunięto siekacze przez wychylenie czy równoległe przemieszczenie, prowadziło to do zaniku kości. Jednak powstałe zaniki i wynikające z nich fenestracje/dehiscencje regenerowały się po ponownym wprowadzeniu zębów w zakres wyrostka zębodołowego. Nie można jednak wykluczyć uczestnictwa innych ruchów (jak np. wyrzynania) w tym procesie. Podobnie, duży wpływ przypisuje się również takim czynnikom jak wiek pacjenta, biotyp czy szerokość dziąsła związanego. Jeśli chodzi o wpływ recesji, to większe wychylenie siekaczy, szczególnie przy cienkim biotypie i kiepskiej higienie, zwiększa ryzyko powstawania recesji. Warto podkreślić, że przy znacznym poszerzeniu łuku, brak dożywotniej retencji skutkuje większym ryzykiem nawrotu wady. Ogólnie należy bardzo ostrożnie podchodzić do zbytniego poszerzania łuku, ponieważ może to prowadzić do niekorzystnych efektów, szczególnie jeśli chodzi o długoterminowe zdrowie przyzębia.

Jako podsumowanie i jednocześnie dodanie trochę od siebie, bardzo ważna jest dobra znajomość zakresu i skutku odpowiednich ruchów, a także umiejętność doboru odpowiednich wskazań do stosowania dużych i małych sił przesunięć ortodontycznych. Niedostateczny nacisk jest też kładziony na odpowiednią higienę pacjenta przy leczeniu ortodontycznym. Szczególnie biorąc pod uwagę, że potrafi to w ogromnym stopniu zmienić końcowy rezultat leczenia. Doświadczeni ortodonci są w stanie sprawnie leczyć pacjentów z chorobą przyzębia, nawet w stopniu pozwalającym częściowo odzyskać utraconą kość oraz istotnie zmniejszyć głębokość kieszeni przyzębnych. W przypadku nierokujących zębów ortodoncja bywa też świetnym przygotowaniem do leczenia implantologicznego, pozwalającym uniknąć lub ograniczyć zakres augmentacji tkanek twardych i miękkich.

Abstrakt – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28429487

Powrót do listy Branżowych Przeglądów Nauki

Masz pytania? Napisz do mnie kontakt@tomaszlukasik.pl

Zapraszam też na moje szkolenia z chirurgii stomatologicznej i planowania leczenia – sprawdź TUTAJ