Opieka stomatologiczna u kobiet ciąży

lek. dent. Tomasz Łukasik, lek. dent. Ewa Słupińska

 

Wstęp

Ciąża jest wyjątkowym okresem w życiu kobiety, kiedy znacząco zmienia się jej fizjologia, w celu dostosowania organizmu do rozwoju zarodka i płodu. Zmianom podlega nie tylko budowa ciała kobiety i jej narządy wewnętrzne, ale także psychika – głównie pod wpływem wzmożonej aktywności hormonalnej. Jednym z aspektów, który wymaga szczególnej uwagi w trakcie ciąży to zdrowie i higiena jamy ustnej, ponieważ zaniedbania w tej materii wpływają na całokształt zdrowia matki w czasie ciąży oraz na rozwój i późniejszy stan uzębienia u dziecka. (Hemalatha, Manigandan, Sarumathi, Aarthi Nisha, Amudhan, 2013) Obecność ognisk zapalnych w jamie ustnej kobiety ciężarnej może być przyczyną zwiększonego odsetka porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej noworodków (Szyszkowska & Chmielewska, 2010). W obliczu tego niepokojące są dane, że u kobiet w ciąży średnio w 13 zębach jest obecna próchnica, a u 70% rozwija się zapalenie dziąseł lub przyzębia (Gaszyńska, Klepacz-Szewczyk, Trafalska, Garus-Pakowska, & Szatko, 2015).
Według Polskiego Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy (Alliance for a Cavity Free Future – ACFF, 2015) u przyszłych matek obserwowano:

  • zwiększenie liczebności bakterii kariogennych
  • obniżenie pojemności buforującej i pH śliny oraz stężenia związków mineralnych
  • zmniejszenie ilości wydzielania śliny (w I i II trymestrze ciąży)
  • występowanie zaburzenia ze strony układu pokarmowego prowadzące do wzrostu wydzielania kwasów żołądkowych – nudności i wymioty w I trymestrze oraz refluks żołądkowo-przełykowy, prowadzące do zmiany pH środowiska jamy ustnej
  • zmianę sposobu odżywania – wzrost spożycia pokarmów zawierających węglowodowany, zwiększona częstotliwość posiłków

Z tego względu, specyfika ciąży i mogące wystąpić podczas ciąży problemy wymagają współpracy stomatologa i położnika. Przy trzymaniu się podstawowych zasad leczenie ciężarnych jest bezpieczne, jednak stomatolodzy niechętnie podejmują się wykonywania u nich zabiegów. (Dominiak, Zapała, & Gedrange, 2014)

Warto podkreślić, że na podstawie zebranych badań stwierdzono, że profilaktyka, diagnostyka oraz leczenie zachowawcze i periodontologiczne nie mają negatywnego wpływu na przebieg ciąży. Takie leczenie w ciąży jest uznane za bezpieczne i skuteczne. Jednak pomimo tego, ostatnie dane wskazują, że około połowa kobiet nie odwiedza stomatologa w trakcie ciąży (Steinberg, Hilton, Iada, & Samelson, 2013). Polskie źródła podają z kolei, że 90% zapytanych pacjentek stwierdziło, że ginekolog nie skierował ich do lekarza dentysty, z drugiej strony 70% ginekologów deklaruje, że informuje o tym swoje pacjentki. Pacjentki nie są świadome, że opieka lekarza stomatologa w czasie ciąży jest bardzo ważna dla nich i dla ich przyszłych dzieci. Nie wiedząc jakie zabiegi mogą być wykonywane w czasie ciąży, często boją się je wykonywać. (Bugaj, Matyjasek, & Borakowska-Siennicka, 2014)
Z powyższych względów ten rozdział ma na celu omówienie różnic jakie występują przy leczeniu kobiet ciężarnych oraz opisanie zmian jakie mogą występować w tym czasie w jamie ustnej.

 

Profilaktyka i leczenie stomatologiczne u kobiet w ciąży

Ze względu na zmiany zachodzące w organiźmie kobiety podczas ciąży, konieczna jest poszerzona profilaktyka i regularna kontrola stomatologiczna. Jest to związane ze zwiększoną podatnością na takie dolegliwości, jak zmiany próchnicowe, choroby przyzębia, zwiększona ruchomość zębów, krwawienie z dziąseł i ich wrażliwość na ból, przykry zapach z ust (Szyszkowska & Chmielewska, 2010). Dlatego niezwykle ważne, aby lekarz stomatolog wiedział czym różni się leczenie u kobiet ciężarnych i uwzględniał te różnice w diagnostyce i planowaniu, a następnie przy samym leczeniu. Wczesna diagnostyka i leczenie minimalnie inwazyjne jest niezwykle ważne, ze względu na ograniczenia wynikające z ciąży pod kątem diagnostyki rentgenowskiej, antybiotykoterapii, znieczuleń, leków przeciwbólowych czy nawet dłuższego przebywania na fotelu stomatologicznym.

Podział zaleceń odnośnie postępowania z kobietami w ciąży na poszczególne trymestry jest jednym najbardziej przejrzystych i uzasadnionych od strony fizjologii ciąży.

Pierwszy trymestr (do 14. tygodnia). Najbardziej krytyczny okres występuje między 2. a 8. tygodniem od poczęcia, ze względu na intensywny podział komórek i organogenezę. Wtedy też kobieta jest najbardziej narażona na działanie stresu i czynników teratogennych.
Zalecenia dla I trymestru:

  1. Edukacja pacjenta odnośnie zmian zachodzących w jamie ustnej w czasie ciąży.
  2. Położenie rygorystycznego nacisku na prawidłowy instruktaż jamy ustnej w połączeniu z kontrolą płytki nazębnej.
  3. Ograniczenie leczenia do profilaktyki przyzębia oraz leczenia sytuacji awaryjnych.
  4. Unikanie diagnostyki radiologicznej, za wyjątkiem sytuacji kiedy jest to absolutnie niezbędne.

Drugi trymestr (14. do 28. tydzień). Organogeneza jest już zakończona, więc zagrożenie dla płodu jest niewielkie.Najbezpieczniejszy okres do leczenia w czasie ciąży.
Zalecenia dla II trymestru:

  1. Dalszy instruktaż higieny i kontrola płytki nazębnej.
  2. Usuwanie kamienia i SRP (scaling + root planing) mogą być wykonywane w tym okresie.
  3. Kontrola chorób jamy ustnej, jeśli takie są obecne.
  4. Wybrane leczenie stomatologiczne jest bezpieczne w tym okresie.
  5. Unikanie diagnostyki radiologicznej, za wyjątkiem sytuacji kiedy jest to absolutnie niezbędne.

 

Trzeci trymestr (29. tydzień aż do urodzenia). Chociaż w tym okresie nie ma zagrożenia dla płodu, to kobieta w ciąży odczuwa narastający dyskomfort związany z leczeniem stomatologicznym. Należy pamiętać tutaj szczególnie o jak najkrótszych wizytach i prawidłowej pozycji na fotelu stomatologicznym, czyli półleżącej na lewym boku, z uniesieniem prawego pośladka w celu uniknięcia zespołu żyły głównej dolnej. Na początku III trymestru również można bezpieczenie przeprowadzać wybrane leczenie stomatologiczne, a wraz ze zbliżaniem się do terminu porodu powinno się unikać dalszego leczenia.
Zalecenia dla III trymestru:

 

  1. Dalszy instruktaż higieny i kontrola płytki nazębnej.
  2. Usuwanie kamienia i SRP (scaling + root planing) jeśli są potrzebne.
  3. Unikamy leczenia stomatologicznego w drugiej połowie tego trymestru.
  4. Unikanie diagnostyki radiologicznej, za wyjątkiem sytuacji kiedy jest to absolutnie niezbędne. (Kurien et al., 2013)

Zmiany w jamie ustnej u kobiet w ciąży

 

Podczas ciąży, ze względu na metabolizm hormonów sterydowych, następuje szereg zmian fizjologicznych, które obejmują również tkanki jamy ustnej. Tkanki przyzębia stają się bardziej wrażliwe na czynniki wewnętrzne i zewnętrze, a zmiany hormonalne i rozszerzenie naczyń krwionośnych sprawiają, że nawet niewielka ilość biofilmu bakteryjnego wywołuje zmiany zapalne (Bilińska i Sokalski, 2016) Wiele badań wykazało istotny związek między zapaleniami dziąseł i przyzębia w ciąży a przedwczesnymi porodami i niską masą urodzeniową dzieci  (Betlej-Gromada , Banach, Kaczmarek, Mnichowska-Polanowska i Giedrys-Kalemba , 2008; Offenbacher, Katz i Fertik, 1996). Dlatego tak bardzo istotna jest kontrola płytki nazębnej , edukacja pacjentek w ciąży i profilaktyka.  Zalecenia Ministra Zdrowia z 2012 roku nakładają na ginekologa obowiązek skierowania swoich pacjentek na wizytę kontrolną do lekarza dentysty celem wykluczenia stanów zapalnych dziąseł i przyzębia jako potencjalnej przyczyny wzrostu ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem).

 

W piśmiennictwie wyróżnia następujące zmiany w jamie ustnej u kobiet w ciąży:

  1. Zapalenie dziąseł
  2. Guz ciążowy
  3. Zmiana składu śliny
  4. Erozja zębów
  5. Próchnica
  6. Język pobruzdowany, afty, przebarwienia
  7. Zwiększona ruchomość zębów

 

Zapalenie dziąseł. Według obecnie obowiązującej, uproszczonej klasyfikacji z Międzynarodowych Warsztatów Periodontologicznych z 1999 roku (prace nad nową klasyfikacją Amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne [AAP] miało rozpocząć się w 2017roku [http://perio.org.pl/aap-modyfikuje-klasyfikacje-chorob-przyzebia]) ciążowe zapalenie dziąseł zalicza się chorób dziąseł związanych z płytką nazębną modyfikowanych przez czynniki ogólne, związane z układem hormonalnym.  Oznacza to, że czynniki zwykle dobrze tolerowane przez zdrowy organizm, w przypadku wystąpienia zmian hormonalnych zaburzających immunologię, dramatycznie pogarszają stan przyzębia. Jest to spowodowane brakiem równowagi między patogenami zapaleń przyzębia a reakcjami obronnymi organizmu.( Bilińska i Sokalski, 2016)

 

Zapalenie dziąseł jest najczęsciej obserwowaną zmianą w jamie ustnej u kobiet w ciąży. Dotyka od 30 – 100% pacjentek (Robinson i Schmerman, 2015; Ramos-e-Silva i Martins, 2016; Patil, 2013; Katarzyńska-Konwa i Obersztyn, 2016) i może przybierać postać od łagodnego stanu zapalnego po znaczną hiperplazję z dolegliwościami bólowymi (Robinson i Schmerman, 2015; Ramos-e-Silva i Martins, 2016).Dotyczy zwykle odcinka przedniego w szczęce, mimo co do zasady większej ilości płytki nazębnej i gorszej higieny w odcinku bocznym.( Pirie, Cooke, Linden i Irwin, 2007) Najczęściej rozwija się w drugim miesiącu ciąży, a objawy nasilają się do ósmego miesiąca. Po tym okresie zapalenie zaczyna ustępować, co jest związane ze zmniejszaniem się wydzielania hormonów płciowych, estrogenu i progesteronu pod koniec ciąży i całkiem ustępuje po porodzie (Ramos-e-Silva i Martins, 2016; Patil, 2013).

 

Etiologia. Uważa się, że za indukcję stanu zapalnego dziąseł w pierwszym trymestrze ciąży odpowiedzialny jest wzrost ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), a następnie wysokie stężenia progesteronu i estrogenów podtrzymują zainicjowany stan zapalny. (Bilińska i Sokalski, 2016)

W ciąży stężenie estrogenu we krwi jest 30 razy wyższe, a progesteronu 10-20 razy wyższe niż w trakcie cyklu miesiączkowego. Tak znaczny wzrost poziomu hormonów płciowych ma wpływ na wiele narządów, w tym również na przyzębie  (Patil, 2013; Ciężka, Wender-Ożegowska i Surdacka, 2008; Katarzyńska-Konwa i Obersztyn, 2016). Badania wykazały, że na błonie śluzowej jamy ustnej znajdują się receptory dla tych hormonów (Szyszkowska i Chmielewska, 2010; Katarzyńska-Konwa i Obersztyn, 2016; Leimola-Virtanen, Salo, Toikkanen, Pulkkinen i Syrjänen, 2006; Vittek, Hernandez, Wenk, Rappaport i Southren , 1982; Kawahara i Shimazu , 2003). Obecność receptorów dla estrogenu została także wykazana w fibroblastach okostnej  oraz ozębnej (Nanba, Nomura, Kinoshita, Shimizu, Ono, Goto, 1989).  Duża ilość progesteronu we krwi ciężarnych powoduje wzrost stężenia białka β-1. Odpowiada ono za niższą odpowiedź limfocytarną układu immunologicznego, zmniejszając zdolność do chemotaksji i fagocytozy, co w rezultacie skutkuje spadkiem reakcji obronnej organizmu. Estrogen natomiast ulega przekształceniu do bardziej aktywnej formy, estradiolu-17β. Z badań wynika, że u pacjentek z silnym zapaleniem występowało wyższe stężenie estradiolu-17β niż u tych, u których stan zapalny nie był bardzo nasilony (Dubielecka M., Dubielecka S. i Słotwińska, 2005).  Ponadto, bakterie wywołujące stan zapalny przyzębia, beztlenowe Gram-ujemne Prevotella intermedia oraz Prevotella melaninogenica wykorzystują estradiol lub progesteron jako sybstytut witaminy K i naftochinonu – czynników niezbędnych do wzrostu i proliferacji tych bakterii (Bilińska i Sokalski, 2016; Katarzyńska-Konwa i Obersztyn, 2016; Szyszkowska i Chmielewska, 2010). Również kolonie bakterii Porphyromonas gingivalis, Tennerella forsythia i Campylobacter rectus ulegają znacznemu wzrostowi przy wysokich stężeniach estradiolu (Bilińska i Sokalski, 2016). Kolejną kwestią jest słaba odpowiedź immunologiczna na patogeny zapalenia przyzębia. Jest to związane z immunosupresą u pacjentek w ciąży, związaną z obecnością obcego antygenowo płodu (Ciężka i in., 2008). Z powodu zmniejszenia się potencjału odpowiedzi układu immunologicznego zwiększa się podatność błony śluzowej na infekcje i stany zapalne (Grzesiak-Janas i Szwedzińska, 2008).

Można zatem wysnuć wniosek, że zwiększony poziom hormonów płciowych oraz zmiany immunologiczne u kobiet w ciąży bezpośrednio wpływa na stan tkanek przyzębia.

 

Powikłania. Stany zapalne dziąseł i przyzębia prowadzą do zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego (przed 37 tygodniem ciąży) lub urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową (poniżej 2500 gramów) (Dubielecka M., 2005; Szyszkowska i Chmielewska, 2010; Betlej-Gromada i in., 2008). Lipopolisacharydy (LPS) bakterii wywołujących zapalenie przyzębia uruchamiają mechanizmy aktywacji cytokin prozapalnych, co prowadzi do syntezy i uwalniania prostaglandyn, w tym PGE2, która stymuluje akcję porodową (Offenbacher,1998). Szacuje się, iż ok. 18% porodów przedwczesnych z niską masą urodzeniową dziecka jest związana z chorobami przyzębia (Offenbacher i in., 1996)

 

Innym powikłaniem choroby przyzębia w ciąży jest zagrażający życiu matki i dziecka stan przedrzucawkowy (preeclampsia) (Boggess, 2003) , który charakteryzuje się znacznymi skokami ciśnienia krwi, zatrzymaniem wody w organizmie oraz białkomoczem. Objawy towarzyszące to także bóle głowy, wymioty, problemy z widzeniem, nadwrażliwość na światło, zmęczenie, ból w prawej górnej części jamy brzusznej, duszność. Wykazano znacznie wyższy poziom PGE2, interleukiny – 1 (IL-1) oraz czynnik martwicy nowotworu – α (TNF – α) w płynie dziąsłowym kobiet, u których wystąpił stan przedrzucawkowy, w porównaniu z wartościami uzyskanymi u zdrowych ciężarnych (Ciężka i in., 2008; Pirie i in., 2007).

 

Klasyfikacja. Profesor Kazimierz Stawiński (za: Bilińska i Sokalski, 2016) podzielił zapalenia dziąseł kobiet ciężarnych na:

– Gingivitis gravidarum simplex – związane z progesteronem i zmianami naczyniowymi podczas ciąży, charakteryzuje się krwawieniem dziąseł przy drażnieniu np. szczoteczką do zębów

– Gingivitis gravidarum difussa haemorrhagica – rumieniowe zapalenie dziąseł, objawia się jako zapalny rąbek na wolnym brzegu dziąsła

– Gingivitis hypetrophica localisata – miejscowy przerost brodawkowaty dziąseł, przerost brodawek dziąsłowych, mogący obejmować także odcinki boczne, przy dużym zaawansowaniu przerośnięte dziąsła mogą przykrywać korony zębów

– Epulis gravidarum – guz ciążowy, opisany w dalszej części rozdziału

 

Guz ciążowy. Guz ciążowy (inne nazwy: epulis gravidarum, pyogenic granuloma, choroba Crocker- Hartzella) jest łagodnym nowotworem tworzącym się z kapilar i fibroblastów na dziąśle u 0,2 – 9,6%  kobiet ciężarnych (Ferris, 1993; Patil, 2013). Jest to najczęściej twór uszypułowany, niebolesny, ale łatwo krwawiący, średnica zmiany może osiągać aż 2cm (Pirie i in., 2007). Cechuje go szybki wzrost i łagodny przebieg – guz nie złośliwieje, a kość wyrostka zębodołowego nie ulega resorpcji (Rahnama, Hamwi, Czupkałło i Krochmalska, 2012; Katarzyńska-Konwa i Obersztyn, 2016). Histologicznie zmiana jest bogato unaczynionymi skupiskami tkanki ziarninowej, otoczonymi cienką warstwą nabłonka, która często ulega owrzodzeniom ze względu na ciągłe drażnienie (Bilińska i Sokalski, 2016). Rozwija się z najczęściej z brodawki międzyzębowej w stanie zapalnym (choć może występować również na języku – (Bhattacharya, Bhattacharyya i Patua, 2013), zatem obecność płytki nazębnej ma tutaj zasadnicze znaczenie. Rozwojowi guza ciążowego sprzyjają niedoczyszczone miejsca retencyjne powstałe w sądziedztwie wadliwych wypełnień i uzupełnień protetycznych. Etiologia nie jest do końca poznana, najprawdopodobniej związana z wpływem hormonów płciowych na odpowiedź immunologiczną (Ramos-e-Silva i Martins, 2016; Patil, 2013). Guz ciążowy najczęściej rozwija się, podobnie jak zapalenie dziąseł, w drugim miesiącu ciąży i rośnie do ósmego miesiąca, po czym stopniowo maleje, aby najczęściej całkowicie zaniknąć po porodzie. Gdy nadziąślak jest nieduży, niebolesny i nie powoduje krwawienia zalecana jest jego obserwacja, usunięcie czynników drażniących (np. korekta wadliwych wypełnień) oraz wzmożona higiena jamy ustnej. Usuwanie guza niewielkich rozmiarów nie dającego dolegliwości bólowych nie jest wskazane, ze względu na samoistne cofanie się po porodzie (Bilińska i Sokalski, 2016, Ramos-e-Silva i Martins, 2016; Pirie i in., 2007) Usuwany w trakcie ciąży ma tendencję do nawrotów i pojawiania się w trakcie kolejnych ciąż (Hirshberg, Shnaiderman-Shapiro, Kaplan i Berger, 2008). Wycięcie nadziąślaka jest wskazane tylko wówczas, gdy ból i/lub krwawienie uniemożliwiają zachowanie prawidłowej higieny jamy ustnej, mówienie lub przyjmowanie pokarmów. Zabieg należy przeprowadzić w drugim trymestrze ciąży, najlepiej za pomocą lasera CO2 lub elektrokoagulacji, co ograniczy krwawienie do minimum, należy pouczyć pacjentkę o prawdopodobnym nawrocie zmiany (Pirie i in., 2007). Jeśli po porodzie nadziąślak nie ulegnie regresji, zalecane jest całkowite usunięcie guza (Sills, Zegarelli, Hoschander i Strider, 1996).

 

Język pobruzdowany, afty, przebarwienia błony śluzowej. Poza zmianami dotyczącymi przyzębia, na błonie śluzowej jamy ustnej najczęściej spotykanymi nieprawidłowościami podczas ciąży są: język pobruzdowany, afty i przebarwienia. Pobruzdowanie języka może być kojarzone z niedoborami pokarmowymi u pacjentek w pierwszym trymestrze (Byahatti i Ingafou, 2010; Jain i Kaur, 2015). Hiperplazje błony śluzowej i przebarwienia są związane ze zmianami hormonalnymi, patomechanizm powstawania aft nie jest natomiat poznany, zakłada się udział czynników immunologicznych (Jain i Kaur, 2015).

 

Zmiana składu śliny. Wiele badań donosi, że pH śliny zmniejsza się w trakcie trwania ciąży, najniższe jej pH obserwuje się w trzecim trymestrze (Jain i Kaur, 2015; Rockenbach, Marinho, Veeck, Lindemann i Shinkai, 2006) Przyczynami tego stanu są: zmniejszone stężenie wodorowęglanów w ślinie,wymioty, przyjmowanie przez pacjentkę większych ilości słodyczy i owoców cytrusowych, zwiększony poziom bakterii próchnicotwórczych (Jain i Kaur, 2015). Niższe pH śliny w trakcie ciąży może być też związane z anatomią pacjentek w ciąży – rozwijający się w macicy płód uciska jelita i żołądek, które przesuwają się ku górze i na boki. Ucisk, zmniejszona motoryka błony mięśniowej przewodu pokarmowego oraz zaburzona czynność zwieraczy powodują wystąpienie dolegliwości związanych z cofaniem się treści pokarmowej z żołądka do przełyku i jamy ustnej, powodując zgagę (Giglio JA, Lanni, Laskin i Giglio NW, 2009) Ponadto, ślina produkowana w trakcie ciąży zawiera więcej mucyny, odpowiedzialnej za aglutynację bakterii próchnicotwórczych co sprzyja zwiększonej akumulacji płyki nazębnej (Bilińska i Sokalski, 2016)

 

Próchnica. Nie ma jasnych dowodów na to, że ciąża jest przyczyną nasilenia choroby próchnicowej.  Próchnica zębów zwykle rozwija się przez okres kilku lat, ciężko jest określić spadek bądź wzrost liczby ubytków próchnicowych w trakcie ciąży (Patil, 2013). Można natomiast zbadać poziom bakterii próchnicotwórczych (Streptococcus mutans i Lactobacillus) w ślinie – jest wyższy w późnej ciąży i w okresie laktacji (Laine, 2002; Jain i Kaur, 2015). To, co może być przyczyną zwiększonego ryzyka rozwoju próchnicy to przede wszystkim znacznie częstsze przyjmowanie słodkich przekąsek, nudności i wymioty we wczesnej ciąży oraz zmiana składu śliny. (Patil, 2013; Jain i Kaur, 2015). Badania wykazały, że nie ma korelacji pomiędzy próchnicą zębów matki a żadnymi powikłaniami ciąży w trakcie jej trwania i po porodzie. (Vergnes, Kaminski, Lelong, Musset, Sixou i Nabet, 2011).

 

Erozja zębów. Erozja to ubytek niepróchnicowego pochodzenia, spowodowany działaniem kwasów na szkliwo. Kwasy można podzielić na endogenne (choroba refluksowa, wymioty) bądź egzogenne (z pożywienia). W pierwszym trymestrze ciąży część kobiet cierpi na nudności i wymioty, które gdy zdarzają się często i przez długi okres czasu, mogą być przyczyną erozji zębów, najczęściej zauważanej w trzecim i czwartym trymestrze (Patil, 2013). Znaczna erozja jest przyczyną nadwrażliwości zębów i związanych z tym dolegliwości bólowych, ze względu na coraz cieńszą warstwę szkliwa otaczającego zębinę, lub jego całkowity brak. Najbardziej narażone na erozję spowodowaną wymiotami i refluksem są podniebienne powierzchnie górnych zębów przednich.

Leczenie erozji opiera się przede wszystkim na profilaktyce i uświadamianiu kobiet. Erozji można zapobiec stosując regularnie pasty z wysoką zawartością fluoru, płukać jamę ustną po każdym epizodzie wymiotów. Sugerowana przez Harpenau,Noble, Kao (2011) sekwencja płukania jamy ustnej to: w pierwszej kolejności woda by wypłukać większość kwasu, następnie roztwór wodorowęglanu sodu (natrium bicarbonicum) by zneutralizować resztki kwasu, na końcu płukanka z fluorem wspomagająca remineralizację szkliwa. Należy pouczyć pacjentkę, by nie szczotkowała zębów zaraz po torsjach – kwas żołądkowy rozpuszcza zewnętrzną warstwę szkliwa, która podczas czyszczenia mechanicznego ulegnie strarciu. Jeśli za późno na zapobieganie zmianom, można leczyć zachowawczo pokrywając powierzchnie zębów lakierem fluorowym lub, jeśli zmiany są rozległe bądź głębokie , odbudowywać ubytki materiałami kompozytowymi. (Harpenau i wsp. 2011).

Zwiększona ruchomość zębów. Zwiększona ruchomość zębów u kobiet w ciąży jest obserwowana nawet u pacjentek ze zdrowym przyzębiem (Patil, 2013). Jest to związane ze zwiększonym stężeniem relaksyny, hormonu  wydzielanego przez jajnik i łożysko, działającego rozluźniająco na więzadła i mięśnie macicy podczas porodu. Wykazano, że relaksyna może również wpływać na rozluźnienie więzadeł ozębnej (Annan i Nuamah, 2005). Zęby najczęsciej ruchome pod koniec ciąży to górne siekacze (Rateitschak, 1967; za: Patil, 2013), po porodzie ruchomość zwykle zanika (Hunter L, Hunter B.,1997; za: Patil, 2013).

 

Przyjmowanie środków farmakologicznych w trakcie ciaży

U kobiet w ciąży należy wziąc pod uwagę koniecznosć odpowiedniego dostosowania leczenia farmakologicznego. Testy niewielu leków uwzględniały kobiety w ciąży, dlatego w wielu przypadkach wyznacznikiem bezpieczeństwa jest długoczasowe stosowanie danego leku w praktyce klinicznej bez niepożądanych efektów ubocznych (Steinberg et al., 2013). W tabeli 1 wyjaśniono oznaczenia klasyfikacji FDA, z kolei w tabeli 2 wyszczególniono najczęściej stosowane środki farmakologiczne wraz z przypisanymi zaleceniami do stosowania.

U kobiet w ciąży niezwykle ważne jest, aby leczenie było jak najmniej bolesne, ponieważ stres i ból mogą prowokować przedwczesne skurcze macicy. Dlatego postępowaniem z wyboru jest stosowanie środków do znieczulenia miejscowego. Obecnie najczęściej stosowanymi środkami u kobiet w ciąży są czysta lidokaina 2% i artykaina 4% z epinefryną 1:200 000, ze względu na mniejsze ryzyko uczuleń i ich bezpieczeństwo (ACFF, 2015). Autorzy są zgodni co do stosowania środków do znieczuleń miejscowych bez adrenaliny lub z najmniejszą możliwą dawką. Z kolei stosowanie artykainy u ciężarnych kobiet jest przedmiotem wielu dyskusji, ze względu na kategorię C w klasyfikacji FDA oraz brak preparatów bez adrenaliny. Artykaina jednak charakteryzuje się bardzo krótkim, około 20 minutowym, okresem półtrwania (Oertel, Reinhard, Rahn, Rainer, Kirch, 1997), bardzo wysokim procentem wiązania białek z osoczem (94%, dla porównania lidokaina – 77%, mepiwakaina 78%) (Dominiak et al., 2014) oraz ograniczonym przechodzeniem przez łożysko (ACFF, 2015).

W przypadku antybiotyków większość powszechnie stosowanych należy do kategorii B w klasyfikacji FDA czyli są bezpieczne do stosowania w czasie ciąży. W praktyce stomatologicznej najczęściej stosowanymi antybiotykami są antybiotyki z grupy β-laktamów, klindamycyna i metronidazol. Leki pierwszego rzutu w zakażeniach w obszarze jamy ustnej to amoksycylina z kwasem klawulanowym i klindamycyna. (Olczak-kowalczyk, Karolak-żak, & Tymińska, 2014). Należy pamiętać, aby stosować antybiotyki wyłącznie w sytuacjach, które tego wymagają, ze względu na ich niekorzystne działanie na mikroflorę bakteryjną. Szczególnie niekorzystne działanie w końcowych odcinkach układu pokarmowego zaobserwowano w przypadku stosowania klindamycyny (Langdon, Crook, & Dantas, 2016).

Z leków przeciwbólowych najbezpieczniejszy jest paracetamol, z zastrzeżeniem co do nie przekraczania dawki 4g na dzień. W I i II trymestrze do kategorii B klasyfikacji FDA należą również między innymi Ibuprofen i Ketoprofen i są powszechnie stosowane. Nie należy jednak ich stosować w III trymestrze, ponieważ wtedy należą do kategorii D (Dominiak et al., 2014).

Pozostałe aspekty leczenia stomatologicznego u kobiet w ciąży

Jedną z największych zmian w najnowszych badaniach, jest stwierdzenie, że zdjęcia rentgenowskie nie są przeciwskazane u kobiet w ciąży. Jak u każdego pacjenta, niezwykle ważne jest ograniczanie ich do minimum oraz stosowanie specjalnej odzieży ochronnej wraz z kołnierzem (Steinberg et al., 2013). National Commision of Radiation Protection (NCRP) podkreśla, że dawka 50 mSv nie ma wpływu na powstawanie wad wrodzonych u płodu (Khairallah, 2013). Dla porównania, przy obecnej cyfrowej rentgenodiagnostyce w gabinetach stomatologicznych, przeciętne dawki wynoszą:

  • 22 µSv dla zdjęć pantomograficznych
  • 4,5 µSv dla zdjęć cefalometrycznych
  • 61-134 µSv dla tomografii stożkowej (CBCT)
  • 1,5 µSv dla zdjęć wewnątrzustnych (punktowych) (Li, 2013)

Czyli teoretycznie w bezpiecznej dawce można wykonać ponad 30 tysięcy zdjęć punktowych. Jednak w przypadku promieniowania rentgenowskiego zawsze dążymy do zminimalizowania otrzymanej dawki, dlatego podczas całego trwania ciąży wykonywanie zdjęć RTG powinniśmy ograniczać jedynie do niezbędnej diagnostyki i nie powinny być one wykonywane w celach przeglądowych.

Środki ostrożności, jakie należy zachować u pacjentek będących w ciaży:

  1. Kobieta w wieku rozrodczym powinna być traktowana tak jakby była w ciąży, o ile nie poinformuje inaczej. Należy zawsze pytać pacjentki odnośnie potencjalnej ciąży przed przystąpieniem do wykonania zdjęcia.
  2. Jeśli pacjentka jest w ciąży, szukamy rozwiązań, które pozwolą nam osiągnąć te same efekty diagnostyczne bez wykorzystania zdjęcia rentgenowskiego.
  3. Jeśli zdjęcie RTG jest niezbędne u pacjentki w ciąży, może być wykonane, jednak należy odpowiednio dobrać parametry i rodzaj wykonanego zdjęcia w celu minimalizacji ekspozycji.
  4. Pacjentki w wieku rozrodczym powinny mieć wykonywane zdjęcia RTG w czasie 10 dni po ostatniej menstruacji.
  5. Ze względu na powszechne obawy przed zdjęciami rentgenowskimi w czasie ciąży, należy poinformować pacjentkę o poziomie ekspozycji i związanych z nią zagrożeniach.
  6. Należy unikać zdjęć, w których promień aparatu przechodzi przez okolicę narządów trzewnych.
  7. Unikamy wykonywania zdjęć przeglądowych.
  8. W przypadku konieczności diagnostyki RTG w sytuacjach naglących, ograniczamy się do problematycznego miejsca.
  9. Unikamy błędów podczas wykonywania zdjęcia oraz konieczności ponownego wykonania zdjęcia.
  10. W przypadku aparatów analogowych używamy filmów do szybkiej radiografii wewnątrzustnej, o wysokiej czułości.
  11. W miarę możliwości staramy się wykonywać zdjęcia cyfrowe, ze względu na wykorzystanie znacznie mniejszych dawek promieniowania.
  12. Używamy kołnierzy do osłony tarczycy.
  13. Używamy ołowianych fartuchów do osłonięcia okolic brzucha i miednicy w trakcie wykonywania zdjęcia.
  14. Staramy się korzystać z promienia o wysokiej energii, w celu skrócenia czasu ekspozycji.
  15. Wykorzystujemy długi, prostokątny stożek w celu kolimacji, czyli ograniczenia wiązki promieniowania do badanego obszaru.
  16. Zmniejszamy ustawienia mAs przy wykonywaniu CBCT, w celu zmniejszenia dawki.
  17. Przy wykonywaniu tomografii zmniejszamy pole ekspozycji, na takie które pozwoli na przeprowadzenie prawidłowej diagnostyki przy wykorzystaniu minimalnej dawki promieniowania (Khairallah, 2013).

 

Podsumowanie

            Opieka stomatologiczna u kobiet w ciąży jest bezpieczna i skuteczna, a szczególnie ważne w tym okresie są odpowiednia profilaktyka i w przypadku problemów – leczenie periodontologiczne (Steinberg et al., 2013). Należy również położyć nacisk na edukację i uświadamianie zasadności takiego leczenia i skutków jego zaniechania dla zdrowia matki i dziecka (Hemalatha et al., 2013). Jest więc dobrze udokumentowane, że utrzymywanie prawidłowe stanu zdrowia jamy ustnej jest bardzo ważne dla ogólnego zdrowia matki i dziecka (Steinberg et al., 2013).

 

Piśmiennictwo:

Annan B, Nuamah K. (2005)  Oral pathologies seen in pregnant and nonpregnant women. Ghana Med J 2005;39:24-7

Betlej-Gromada K, Banach J, Kaczmarek A, Mnichowska-Polanowska M, Giedrys-Kalemba S. (2008) Flora beztlenowa kieszonek przyzębnych w zapaleniu przyzębia a poród przedwczesny. Med Dośw Mikrobiol 2008;60:71-8

Bhattacharya S, Bhattacharyya SK, Patua B.(2013), Lingual Pyogenic Granuloma Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2013, 6 (2), 46-47.

Bilińska, M., Sokalski, J., (2016). Ciążowe zapalenie dziąseł ze szczególnym uwzględnieniem guzów ciążowych. Ginekologia Polska, 2016, 87; 310-313, DOI: 10.17772/gp/62354

Boggess K. (2003) A: Materna periodontal disease is associated with an increased risk for preeclampsia. Obstet Gynecol Surv 2003, 101, 2: 227-231

Bugaj, J., Matyjasek, A., & Borakowska-Siennicka, M. (2014). Ocena świadomości wśród lekarzy ginekologów i kobiet w ciąży dotycząca wpływu chorób przyzębia na przebieg ciąży, 119–123.

Byahatti SM, Ingafou MSH.(2010) The Prevalence of Tongue Lesions in Libyan Adult Patients. J Clin Exp Dent 2010; 2:e163-8

Ciężka,E., Wender-Ożegowska, E., Surdacka, A., 2008. Kliniczna ocena stanu jamy ustnej kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą. Czas. Stomatol., 2008, 61, 8, 554-563

Czupkałło, Ł.., Etiopatogeneza, klasyfikacja, objawy kliniczne i możliwe powikłania  zapalenia dziąseł oraz przyzębia u kobiet ciężarnych. Pobrane z: http://www.rsi2004.lubelskie.pl/doc/sty7/art/Czupkallo_Lukasz_art.pdf (data dostępu: 18.08.2017)

Dominiak, M., Zapała, J., & Gedrange, T. (2014). Podstawy chirurgii stomatologicznej. Elsevier Urban & Partner.

Dubielecka M, Dubielecka S, Słotwińska M. (2005) Uwarunkowania stanu klinicznego narządu żucia w przebiegu ciąży. Mag Stomatol, 2005, 7-8: 21-29

Ferris GM. (1993) Alteration in female sex hormones: their effect on oral tissues and dental treatment. Compendium 1993;14:1558-1564, 1566

Gaszyńska, E., Klepacz-Szewczyk, J., Trafalska, E., Garus-Pakowska, A., & Szatko, F. (2015). Dental awareness and oral health of pregnant women in Poland. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 28(3), 603–11. https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.00183

Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, Giglio NW.(2009) Oral health care for the pregnant patient. JCDA 2009;Vol.75,No 1:43-8

Górska, R. AAP modyfikuje klasyfikację chorób przyzębia. Pobrane z: http://perio.org.pl/aap-modyfikuje-klasyfikacje-chorob-przyzebia/ (data dostępu: 18.08.2017)

Grupa robocza ACFF ds. higieny jamy ustnej, Polski Oddział Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy (2015). Profilaktyka próchnicy u kobiet ciężarnych – zalecenia dla lekarzy stomatologów.Pobrane z: http://ptsd.net.pl/wp-content/uploads/2017/05/Zalecenia-w-zakresie-higieny-jamy-ustnej-dla-kobiet-w-ciazy.pdf (data dostępu: 09.08.2017)

Grzesiak-Janas G., Szwedzińska K.(2008), Zmiany w jamie ustnej u kobiet w ciąży. TPS 2008; 10: 62-63. 

Harpenau, L., Noble, W.H., Kao, R.T., (2011). Diagnosis and management of dental wear. CDA Journal, 2011, vol.29, 4, 225-231

Hemalatha, V., Manigandan, T., Sarumathi, T., Aarthi, N. V, & Amudhan, A. (2013). Dental considerations in pregnancy-a critical review on the oral care. Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR, 7(5), 948–53. https://doi.org/10.7860/JCDR/2013/5405.2986

Hirshberg A, Shnaiderman-Shapiro A, Kaplan, Berger R.(2008) Metastatic tumours to the oral cavity – pathogenesis and analysis of 673 cases. Oral Oncol. 2008, 44, 743-752.

Jain, K., Kaur, H., (2015). Prevalence of oral lesions and measurement of salivary pH in the different trimesters of pregnancy. Singapore Med J. 2015 Jan;56(1):53-7.

Katarzyńska-Konwa, M,. Obersztyn, I., (2016). Zmiany w obrębie jamy ustnej u ciężarnych kobiet. Medical Tribune Stomatologia, 2016  (nr 3) s.17-21

Kawahara K, Shimazu A. (2003) Expression and intracellular localization of progesterone receptors in cultured human gingival fibroblasts. J Periodontal Res 2003;38:242-6

Khairallah, A. (2013). Radiographic Exam for the Pregnant Dental Patient. Dental Tribune Middle East & Africa Edition, 2(3), 19.

Kurien, S., Kattimani, V. S., Sriram, R. R., Sriram, S. K., Rao V K, P., Bhupathi, A., … N Patil, N. (2013). Management of pregnant patient in dentistry. Journal of International Oral Health : JIOH, 5(1), 88–97.

Laine MA. (2002), Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand 2002;60:257-64.

Langdon, A., Crook, N., & Dantas, G. (2016). The effects of antibiotics on the microbiome throughout development and alternative approaches for therapeutic modulation. Genome Medicine, 8(1), 39. https://doi.org/10.1186/s13073-016-0294-z

Leimola-Virtanen RSalo TToikkanen SPulkkinen J, Syrjänen, S., (2006), Expression of estrogen receptor (ER) in oral mucosa and salivary glands. Maturitas , 2006, Volume 36, Issue 2 , 131 – 137

Li, G. (2013). Patient radiation dose and protection from cone-beam computed tomography. Imaging Science in Dentistry, 43(2), 63–9. https://doi.org/10.5624/isd.2013.43.2.63

Nanba H, Nomura Y, Kinoshita M, Shimizu H, Ono K, Goto H, et al. (1989), Periodontal tissues and sex hormones. Effects of sex hormones on metabolism of fibroblasts derived from periodontal ligament. Nihon Shishubyo Gakkai Kaishi 1989;31:166-75

Oertel, Reinhard, Rahn, Rainer, Kirch, W. (1997). Clinical pharmacokinetics of articaine. Clinical Pharmacokinetics, 33(6), 417–425. https://doi.org/10.2165/00003088-199732040-00002

Offenbacher S., Katz V., Fertik G. (1996) Periodontal infection as a possible risk factor for preterrnorrow birthweight. J Periodontol 1996; 67, 10: 1103-1115. 

Offenbacher S. (1998) Potential pathogenic mechanisms of periodontitis – associated pregnancy complications. Ann Periodontal 1998, 3: 233-250.

Olczak-kowalczyk, D., Karolak-żak, D., & Tymińska, D. (2014). Antybiotyki w stomatologii dziecięcej, 131–137.

Oral Health Care During Pregnancy Expert Workgroup. 2012. Oral Health Care During Pregnancy: A National Consensus Statement. Washington, DC: National Maternal and Child Oral Health Resource Center.

Ouanounou, A., & Haas, D. A. (2016). Drug therapy during pregnancy: implications for dental practice. Bdj, 220(8), 413–417. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2016.299

Patil, SR., (2013). Oral changes in pregnant and nonpregnant women: A case-control study. J Orofac Sci, 2013, 5:118-22.

Pirie M, Cooke I, Linden G, Irwin C. Dental manifestations of pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:21–26.

Rahnama M, Hamwi R, Czupkałło Ł, Krochmalska E.(2012), Pregnancy tumor characteristic. Case study. Curr Iss Pharm Med Sci. 2012, 25 (2), 143-145.

Ramos-e-Silva, M., Martins N. R., (2016). Oral and Genital Changes in Pregnancy. Clinics in Dermatology, 2016, doi: 10.1016/j.clindermatol.2016.02.007

Robinson, P., Schmerman, M., (2015). Influence of pregnancy on the oral cavity. Glob. libr. women’s med.,2015, DOI 10.3843/GLOWM.10105

Rockenbach MI, Marinho SA, Veeck EB, Lindemann L, Shinkai RS. (2006) Salivary flow rate, pH, and concentrations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilian pregnant and non-pregnant women. Head Face Med 2006; 44:138-45.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.

Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. (1996), Clinical diagnosis and management of hormonally responsive oral pregnancy tumor (pyogenic granuloma). J Reprod Med. 1996, 41, 467-470.

Steinberg, B. J., Hilton, I. V., Iada, H., & Samelson, R. (2013). Oral health and dental care during pregnancy. Dental Clinics of North America, 57(2), 195–210. https://doi.org/10.1016/j.cden.2013.01.002

Szyszkowska, A., & Chmielewska, M. (2010). Świadomość Prozdrowotna U Kobiet W Ciąży. Poradnik Stomatologiczny.

Vergnes JN, Kaminski M, Lelong N, Musset AM, Sixou M, Nabet C. (2011) EPIPAP Group. Maternal dental caries and pre-term birth: Results from the EPIPAP study. Acta Odontol Scand 2011;69:248-56.

Vittek J, Hernandez MR, Wenk EJ, Rappaport SC, Southren AL.(1982) Specific estrogen receptors in human gingiva. J Clin Endocrinol Metab 1982;54:608-12

 

 

 

 

 

 

 

Tabela 1

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży (Ouanounou & Haas, 2016)

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży
A Badania z grupą kontrolną nie wykazały istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze i możliwość uszkodzenia płodu wydaje się mało prawdopodobna.
B Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
C Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani na ludziach.
D Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (na przykład w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być stosowane lub są nieskuteczne).
X Badania przeprowadzone na zwierzętach lub ludziach wykazały nieprawidłowości płodu w wyniku stosowania danego leku albo istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód ludzki i ryzyko zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści z jego zastosowania.

 

 

 

Tabela 2

Podsumowanie zaleceń odnośnie wybranych środków farmakologicznych u pacjentki w ciąży (Ouanounou & Haas, 2016)

Podsumowanie odnośnie stosowania wybranych środków farmakologicznych u pacjentki w ciąży
Substancja Kategoria FDA Czy bezpieczny w czasie ciąży?
Znieczulenia miejscowe
Artykaina C Tak
Bupiwakaina C Tak
Mepiwakaina C Tak
Lignokaina B Tak
Prylokaina B Tak
Znieczulenia miejscowe powierzchniowe
Lignokaina B Tak
Benzokaina C Używać ostrożnie
Tetrakaina C Używać ostrożnie
Leki przeciwbólowe
Paracetamol B Tak
Aspiryna C/D Nie używać w trzecim trymestrze
Diflunizal C/D Nie używać w trzecim trymestrze
Flurbiprofen C/D Nie używać w trzecim trymestrze
Ibuprofen B/D Nie używać w trzecim trymestrze
Ketorolak B/D Nie używać w trzecim trymestrze
Ketoprofen B/D Nie używać w trzecim trymestrze
Naproksen B/D Nie używać w trzecim trymestrze
Kodeina C Używać ostrożnie w niskich dawkach
Oksykodon B Tak, w niskich dawkach, przez krótki okres czasu
Meperydyna B Tak, w niskich dawkach, przez krótki okres czasu
Środki przeciwdrobnoustrojowe
Penicylina B Tak
Amoksycylina B Tak
Amoksycylina z kwasem klawulanowym B Tak
Erytromycyna (nie używać w formie estolanu) B Tak
Klindamycyna B Tak
Klarytromycyna C Używać ostrożnie
Azytromycyna B Tak
Tetracyklina D Nie
Doksycyklina D Nie
Metronidazol B Używać ostrożnie
Nystatyna B Tak
Ketokonazol C Używać ostrożnie
Flukonazol C Używać ostrożnie
Diglukonian chlorheksydyny B Tak
Środki uspokajające
Podtlenek azotu brak kategorii Używać ostrożnie
Diazepam D Używać ostrożnie
Lorazepam D Używać ostrożnie
Triazolam X Używać ostrożnie
Midazolam D Używać ostrożnie
Hydroksyzyna C Używać ostrożnie
W miejscach gdzie kategorię oznaczono B/D lub C/D, pierwsza litera oznacza kategorię dla I i II trymestru ciąży, a druga litera dla III trymestru.